【醉翁之艺】术中低血压与术后认知受损的关系之二:非心脏手术后无术中低血压患者的术后低血压与不良临床结局的关系

2021

05/09

古麻今醉

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非心脏手术后严重的心脑血管事件（MACCE），非心脏手术后心肌损伤（MINS）和急性肾损伤（AKI）与非心脏手术患者的发病率及死亡率密切相关。低血压是非心脏手术期间乃至术后常见的一种潜在危险因素。

非心脏手术后严重的心脑血管事件（MACCE），非心脏手术后心肌损伤（MINS）和急性肾损伤（AKI）与非心脏手术患者的发病率及死亡率密切相关。低血压是非心脏手术期间乃至术后常见的一种潜在危险因素。即使术中持续时间很短的低血压（IOH）即MAP<70mmHg,也与死亡率，AKI和MINS相关。术后低血压（POH）也与严重不良事件（AE）相关。

既往研究中，关于在病房的患者，对不同血压阈值下的POH所蕴含的风险知之甚少。此外，既往研究并未排除有IOH的患者，因此，未能确切建立不同的血压阈值下的POH与患者预后之间单独的联系。为了明确在无IOH的情况下多个血压阈值下的POH是否与术后不良临床事件相关，来自北卡罗来纳州的温斯顿-塞勒姆市威克森林大学医学院等多家中心医院开展了如下的回顾性研究。该文于2021年2月发表在Anesthesia & Analgesia杂志。

方法：

本研究是一项大型多中心回顾性研究，首先纳入了2008年1月1日至2017年12月31日共368,222例非心脏手术患者。基于数据的完整性及有效性，最终纳入67,968例手术患者，为原始队列，该队列排除了以下患者：（1）手术后48小时未在病房；（2）术后48小时内两次MAP测量超过5小时的时间间隔；（3）在手术后24小时内死亡的患者；（4）术后进入ICU；（5）有多个重复的地点；（6）在手术期间发生IOH（MAP≤65 mm Hg）。其次，纳入另一组POH合并IOH的患者（队列2；定义为MAP≤65 mm Hg；16,034例），以评估有IOH的患者人群中POH情况与术后临床事件之间的关联。最后，通过结合原始队列（无IOH；n = 67,968）和队列2（有IOH；n = 16,034）进行了额外的分析，即队列3（n = 84,002），以评估有或没有IOH的情况下POH与术后临床事件之间的关联。

研究者设立了3个绝对MAP阈值（≤75，≤65和≤55mmHg）以评估POH，IOH则根据既往经验设置为MAP≤65mmHg。将POH暴露设为二分类变量（是否存在；POH定义为术后48小时（从手术停止时间开始）在病房内测量的的上述MAP阈值下的血压值）。

主要结局为30天MACCE。次要结局为全因死亡率（30天和90天），30天AMI，30天AIS，30天再入院，7天AKI II/III期和术后30天未住院天数。

结果：

原始队列的基线特征：有43,157（63％）位患者在术后48小时内MAP≤75 mmHg，15,377（22％）和2417（4％）的低血压患者的MAP≤65 mmHg和≤55 mmHg。POH很大一部分发生在术后的最初4小时内。其中主要是女性（n=41,801 [61％]），平均（标准差[SD]）年龄为62.9（14.5）岁。具体如下：

表2：MAP≤75 mmHg的患者中MACCE的发生率为1.7％，MAP≤65 mmHg的患者为2.0％，MAP≤55mmHg的患者为2.7％。

图3A：原始队列调整后HRs和98.4％CIs。在针对非IOH队列的调整模型中，在任何MAP阈值（MAP≤75mmHg，HR 1.18 [98.4％CI，0.99-1.39]，P = .023；MAP≤65mmHg， HR 1.18 [0.99–1.41]，P = .028；MAP≤55mmHg，HR 1.23 [0.90–1.71]，P = .121）下，POH与MACCE无任何关联。但是，在任何MAP血压阈值下，POH与次要结局AKI和30天再入院之间存在显著关联。

图3B：队列2中，对于MAP≤55mmHg，含IOH的POH与MACCE相关（HR 1.53 [98.4％CI，1.05-2.22]，P=0.006）；但是，对于其他阈值，相关性不显著（MAP≤65 mmHg：HR 1.29 [0.93-1.80]，P=0.061；MAP≤75mmHg：HR 1.14 [0.73-1.81]，P=0.484）。对于MAP≤65mmHg和≤55mmHg，均发现POH与次要结果AKI之间存在关联。对于有IOH的患者，在任何MAP阈值下，均未发现POH与次要结果30天再入院之间存在关联。仅在MAP≤55 mmHg时，次要结果30天和90天死亡率与POH有关。

图3C：队列3中，在MAP≤75mmHg（HR 1.20 [98.4％CI，1.01-1.41]）和MAP≤65mmHg（HR 1.21）阈值下，无IOH的POH与MACCE之间的关联显著[1.02-1.45]），而MAP≤55mmHg阈值下（HR 1.26 [0.90-1.74]）则无关联。

图3D：队列3中，在 MAP≤55mmHg（HR 1.45 [98.4％CI，1.01-2.06]）阈值下，有IOH的POH和MACCE之间的关联显著，而在MAP≤65mmHg（HR 1.18 [0.88-1.59]）或MAP≤75mmHg（HR 1.15 [0.76-1.74]）阈值下则无关联。具体如下图：

醉翁之艺点评

这是第一项针对非心脏手术患者的队列研究，这些患者的术中血压均可被接受，但术后均存在POH，关于POH与患者不良临床结局的相关性，本研究通过多种血流动力学阈值进行了评估。在这个回顾性队列研究中发现，任何MAP阈值下的POH（无IOH的情况下）和30天MACCE之间都没有关联，但在MAP阈值≤65mmHg的情况下，低血压与其他术后不良事件相关（如AKI，30天再入院和90天的死亡率）。POH与IOH之间也未发现任何关联。

临床医生对患者围术期的生命体征尤其是血压情况一贯较为关注，术中及术后低血压的情况与患者的术后不良事件之间究竟存在怎样的因果关系亟需得到大量相关临床实验的数据加以证实。本回顾研究在这方面进行了重要的探索，但也有其局限性，鉴于普通病房一般对患者予以间歇性血流动力学监测，而手术室内则对患者进行连续血流动力学监测，因此，IOH和POH的监测频率不统一可能会对研究结果造成影响。此外，本研究中将POH分为不同的阈值进行评估，但POH持续的时间长短是否也会对不良事件的发生产生影响值得商榷。为加强患者术中术后的血压管理，将来我们需要更多的前瞻性研究提供证据支持，也需要分阶段的回顾性研究及时加以总结。

（王燕，庄蕾）