同时携带肋间动脉穿支与腹壁下动脉穿支保留部分腹直肌的游离腹直肌皮瓣再造乳房

1989 年，Koshima 等^[1]首次提出“穿支皮瓣”的概念，报道了不必牺牲腹直肌也可制备组织量丰富的下腹部皮瓣技术。1994 年，Allen 等^[2]正式命名 “腹壁下动脉穿支皮瓣”，并首次将其用于乳房再造，之后此皮瓣成为自体乳房再造最受欢迎的技术之一^[3]。腹壁下动脉穿支皮瓣有诸多优点，随着肿瘤整形外科不断发展，其缺点和并发症逐渐被解决，但寻找不到满意穿支血管为皮瓣供血始终是该技术无法杜绝的难题^[4]。既往研究^[5]显示脐周穿支是腹壁下动脉发出的供血范围最大、出现最为恒定的穿支血管，但由于位置不固定，一旦过于靠近脐和皮瓣上缘，其供血能力则大大受限；此外，临床上腹壁下动脉穿支血管较细且选择较少，如果在下腹部不能找到其他合适的穿支血管为皮瓣额外供血，就会增加皮瓣坏死风险。

我们在临床实践中发现，腹直肌区域的肋间神经营养血管发出皮穿支进入皮瓣的情况较常见，但由于营养血管管径较细、长度不足，无法以其为蒂制备下腹部皮瓣^[6]。但是，当脐周穿支血管粗细和位置不满意以及为皮瓣供血的腹壁下动脉穿支血管较细时，以腹壁下动脉穿支联合肋间动脉穿支制备保留部分腹直肌的游离腹直肌皮瓣，利用腹壁下血管和肋间动脉在腹直肌内的丰富血管吻合为肋

间动脉穿支供血，可以有效扩大下腹部皮瓣血运^[7]。2016 年 12 月—2019 年 2 月，我们对 6 例早期乳腺癌患者行改良根治术同期或二期应用保留部分腹直肌的游离腹直肌皮瓣移植再造乳房，通过腹壁下动脉穿支联合肋间动脉穿支确保皮瓣血运，取得良好疗效。报告如下。

1.1    一般资料

本组患者年龄 29～56 岁，平均 34.6 岁。左侧4 例，右侧 2 例。病程 2～16 个月，平均 9.5 个月。肿瘤位于外上象限 4 例，外下象限 2 例。病理检查示均为浸润性导管癌。乳腺癌分期：Ⅰ期 4 例， Ⅱ期 2 例。术前常规完善乳腺超声、钼靶、乳腺MRI 或 CT 等影像学检查。均为单发病灶，病灶距离乳头乳晕（4.5±1.7）cm，肿瘤直径（3.2±1.3）cm。 

1.2    皮瓣解剖基础

Rozen 等^[8]解剖研究发现有 4～7 支肋间神经分支进入腹直肌外侧边界或后表面，与腹壁下动脉及其穿支伴行。我们在临床实践中发现所有肋间神经分支均有营养血管伴行，这些营养血管大多来自肋间动脉，同时与腹壁下动脉主干或者其发出的肌内分支在腹直肌内有丰富的血管吻合。所以肋间动脉穿支的血运来源同时包括肋间动脉和腹壁下动脉，只要一并携带包含腹壁下动脉及其肌支、肋间神经、肋间动脉及其皮穿支的部分腹直肌，就可以制备血运可靠、通过腹壁下动脉供血的以肋间动脉穿支为蒂、保留部分腹直肌的游离腹直肌皮瓣。见图 1。

1.3    手术方法

1.3.1    皮瓣设计　术前常规行下腹部 CT 血管造影和可听式多普勒检测，初步评估腹壁下动脉主干走行分支情况、穿支血管位置、数量及管径大小情况。皮瓣下缘选择阴阜上自然横行皱襞，上缘位置通过皮肤夹捏试验确定腹部供区可直接闭合为准。

1.3.2    肿瘤切除、受区准备　患者于气管插管全麻下取仰卧位，患侧上肢外展伸直位，手术分两组同时进行，病灶切除组行肿瘤切除后测量继发缺损容积，进一步完成受区血管准备。6 例患者均采用患侧胸廓内血管作为受区血管蒂，首先去除第 3 肋表面的胸大肌肌肉组织，剥离第 3 肋上下肋间肌，在胸膜表面显露胸廓内血管，初步确定胸廓内血管的走行位置及包含的动静脉数量，显微镜下细致分离胸廓内动静脉至足够长度，测量评估血管分支情况及管径大小。

1.3.3    皮瓣切取　皮瓣组制备游离腹壁下动脉穿支联合肋间动脉穿支保留部分腹直肌的游离腹直肌皮瓣。根据乳房肿瘤切除后继发缺损容积设计切取下腹部皮瓣，皮瓣大小需超过缺损范围以便后期塑形皮瓣摆放。沿皮瓣设计线切开皮肤至皮下组织浅层，于 Scarpa 筋膜平面向上腹部潜行游离并尽量多携带皮下组织于皮瓣内，尽量携带粗大的腹壁浅静脉备用。从外侧向内侧于腹外斜肌腱膜表面掀起皮瓣，显露外侧排腹壁下动脉穿支血管，如果过于细小且位置过于偏外侧则结扎离断。进一步向内侧分离，沿途显露较为粗大的肋间动脉神经穿支予以保留，但不急于分离，至显露内侧排腹壁下动脉穿支血管后评估其条件，如果只有较为细小的单一穿支血管，或者是脐周穿支血管过于靠近脐和皮瓣上缘，则沿穿支外侧缘打开前鞘，在腹直肌内逆行解剖，完成腹壁下动脉穿支血管分离，然后进一步分离皮瓣。确定无其他合适的腹壁下动脉穿支血管可用后，沿粗大的肋间动脉神经穿支外侧纵行切开前鞘，在腹直肌内逆行分离穿支并长段显露其走行，保留肋间动脉分支及其穿支与腹壁下动脉之间的交通吻合血管分支，在安全范围内以腹壁下动脉为蒂切取部分腹直肌，肌内完整携带腹壁下动脉穿支以及肋间动脉分支及其穿支，确保肋间动脉分支与腹壁下动脉之间的血管交通吻合完整，进一步分离腹壁下血管至接近发出平面。见图 2。本组术中发现 4 例腹壁下动脉穿支血管位置靠近皮瓣边缘和脐旁，2 例腹壁下动脉穿支血管较细小（<0.3 mm）。完全掀起皮瓣，判断皮瓣血运满意后结扎离断血管蒂。本组游离皮瓣长（28.9±0.2）cm、宽（12.1±0.4）cm、厚（4.4±0.3）cm，血管蒂长（11.5± 0.2）cm，皮瓣质量（420.5±32.7）g。

1.3.4    血管吻合及乳房再造　将皮瓣用肝素盐水纱布包裹转移至乳房缺损区域，于显微镜下吻合血管，腹壁下动脉与受区胸廓内动脉吻合，伴行静脉与胸廓内静脉吻合。确认皮瓣血运良好后再次彻底止血，完成皮瓣塑形后留置 3 根负压引流管，创缘分层缝合。

1.4    术后处理

患者屈髋屈膝位卧床休息，予以积极抗休克及营养支持治疗。术后前 2 天每小时观察皮瓣血运1 次，第 3 天起每 4 小时观察 1 次，发生皮瓣淤血肿胀或引流出血较多时及时行血管危象探查及相应处理。术后第 3 天拔除导尿管，鼓励患者进行床上双下肢抬腿、膝踝关节屈伸活动，预防下肢深静脉血栓形成；第 5 天开始指导患者下床活动。根据引流情况决定拔除引流管时间，乳房引流管于术后3～7 d 拔除，大腿引流管于术后 3～5 d 拔除。如皮瓣出现脂肪液化坏死，及时清创处理。术后 7～14 d出院，出院后加强抗瘢痕治疗和康复功能锻炼。

术后 6 例皮瓣均完全成活，乳房切口均Ⅰ期愈合，无血管危象、供区积液、血肿、感染等情况发生。6 例患者均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 26.8 个月。再造乳房外形可，弹性好，无皮瓣挛缩变形；皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，腹壁功能无影响。随访期间未出现乳腺癌复发转移。

患者　女，38 岁。2015 年 8 月确诊右乳浸润性导管癌，于当地医院行右侧乳腺癌改良根治术；2017 年 12 月因乳房缺失希望再造乳房来我院就诊。入院检查：右侧乳房缺失，横行手术陈旧性切口瘢痕位置较高，左侧乳房中度下垂。拟行右侧胸壁瘢痕松解+游离腹壁下动脉穿支皮瓣移植+右侧乳房再造术+左侧乳房悬吊缩乳术。手术分供、受区两组同时进行。受区组先完成左侧乳房悬吊缩乳术，进一步彻底切除右侧胸壁挛缩瘢痕并充分游离皮袋，显露并分离胸廓内动脉及其伴行静脉备用。设计切取下腹部皮瓣，皮瓣长 30.0 cm、宽12.0 cm、厚 5.6 cm，分离右侧见 2 支穿支血管进入皮下组织，进一步分离探查发现上方穿支为腹壁下动脉直接来源，下方穿支直接发自肋间动脉分支，在腹直肌内与腹壁下动脉有数支分支吻合。考虑到上方穿支距离脐和皮瓣上缘较近，会影响其供血功能，因此为保证下方穿支完整性，需额外携带下方肋间动脉穿支，将下方穿支、肋间神经血管分支及其与腹壁下动脉之间的吻合以及周围的腹直肌肌袖一并携带制备皮瓣。术中以吲哚菁绿造影确定皮瓣血运良好后，转移皮瓣修复乳房缺损并填塞深部腔隙，血管蒂与右侧胸廓内动脉近端以及胸廓内静脉近远端吻合（动静脉比为 1∶2），皮瓣供区直接拉拢闭合，无张力状态下分层缝合。术后皮瓣顺利成活，供区愈合良好；随访 20 个月，腹壁供区外观及功能良好，未见明显并发症，再造乳房外形满意。见图 3。

腹壁下动脉穿支皮瓣是自体乳房再造的常用皮瓣，最初被称为“脐周穿支皮瓣”，原因是位于脐周的腹壁下动脉穿支血管往往恒定存在且较为粗大，可以为皮瓣可靠供血^[8]。而临床上对于仅凭1 条穿支是否可为整个下腹部皮瓣可靠供血一直存在争议^[9]。通过比较腹壁下动脉穿支皮瓣切取过程中携带穿支数量对手术效果的影响，Grover 等^[10]发现基于单穿支的腹壁下动脉穿支皮瓣坏死率明显高于多穿支皮瓣，说明在一些情况下携带多穿支对皮瓣安全性更有保障。当腹壁下动脉外侧支发出的穿支血管性状不满意时，常规会将其牺牲后进一步寻找并显露来自于腹壁下动脉内侧支的脐周穿支血管，若脐周穿支血管不是十分粗大或位置过于靠近皮瓣上缘和脐，其供血能力明显受影响，制备组织量较大的下腹部皮瓣时就需要额外携带脐周穿支以外的其他穿支，以为皮瓣提供可靠血供^[11]。

我们既往解剖和临床研究证明，基于腹直肌内的肋间动脉分支与腹壁下动脉的主干和肌支之间存在肌内血管吻合的解剖基础，当脐旁穿支供血有限，而其他直接来源于腹壁下动脉的穿支血管性状不满意时，采用肋间神经营养血管穿支辅助脐旁穿支制备成多穿支供血的、保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣，可以有效保证皮瓣血运安全^[3，7，12]。

额外携带肋间动脉穿支为皮瓣供血的优点：① 显露腹壁下动脉主干及脐周穿支后，进一步显露肋间动脉及其穿支走行情况，即可在其周围适当扩大分离腹直肌，直接制备成携带多穿支的保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣，操作难度不大；② 采用来自肋间动脉分支直接发出的皮穿支，此穿支也同时通过肌内吻合接受腹壁下动脉间接供血，可以改善下腹部皮瓣血运；③ 肋间神经分支往往和肋间动脉分支紧密伴行，可以制备带感觉的下腹部皮瓣；④ 大多数情况下，以多穿支供血制备一侧保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣组织量已足够用于乳房再造，不必额外制备对侧带蒂腹直肌皮瓣以增加皮瓣组织量，减少了供区损伤。其缺点是与腹壁下动脉穿支皮瓣相比，实际制备的保留部分腹直肌的游离腹直肌皮瓣增加了供区损伤，且肋间动脉穿支血管位置并不十分恒定，增加了皮瓣设计和切取难度，对术者的经验、判断力和操作水平要求非常高。

该皮瓣的适应证：① 脐旁穿支位置过于靠近脐和皮瓣上缘，供血能力不可靠；② 整个下腹部除了肋间动脉穿支以外无其他合适血管可用。注意事项：① 判断下腹部穿支血管来源时，需要仔细观察穿支内是否有肋间神经分支伴行，若有则多数情况下为肋间动脉分支来源，不作为下腹部皮瓣的供血血管首选，而作为增进皮瓣血供的有益补充。② 细小的肋间神经分支主要负责支配腹直肌小长条肌纤维功能，由于腹直肌接受重叠交叉的神经支配，这些细小神经可以牺牲掉一部分，而不会明显增加供区腹直肌功能损伤；然而，若牺牲在弓状线水平支配较大区域腹直肌的较大神经，可能明显增加腹直肌供区损伤^[8]。③ 皮瓣切取后可立即采用前鞘筋膜折叠术和腹壁成形术，以明显改善供区外观^[13]。

接受下腹部皮瓣移植的患者均常规完成术前腹部 CT 血管造影，但对于肋间血管和腹壁下血管以及穿支血管之间的血管吻合细节，并不能通过现有技术完全清楚显示。术前腹部 CT 血管造影的主要作用是评估穿支大小、皮下分布情况和数量，具体在腹直肌内分离穿支的方法需术者根据术中实际情况调整，对术者临床经验和技术要求较高。既往报道的肋间动脉穿支皮瓣都是在肋间肌区域制备^[14]，并未对腹直肌表面穿支系统明确分类，而穿支来源并不仅来源于腹壁下动脉，实际有相当比例来自于肋间动脉，这种解剖类型需要得到重视。本研究首次对腹直肌穿支进行分类，提出制备皮瓣可利用的穿支包括腹壁下动脉穿支和肋间动脉发出的腹直肌穿支，虽然病例数量不多，但是观察时间较长，有一定临床参考意义。本研究的局限性在于对腹壁下血管和肋间血管之间的腹直肌内血管吻合解剖类型尚不明确，需要进一步在解剖和临床工作中验证。

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