《医师在线》：医养结合热点下的冷静思考

2021-05-08 基层医改思考者徐毓才

医养结合势在必行，需要大力发展，政府引导、部门共建、社会参与、协同推进，切实将积极应对人口老龄化国家战略落实到位，给老人一个安心，给子女一个放心。

编前： 随着我国老龄化程度的逐渐加深，医养结合工作的推进成为关乎民生的热点。截至去年年底，全国共有两证齐齐的医养结合机构5857家，比2017年年底增加了59.4%，医疗卫生机构与养老服务机构建立签约合作关系的有7.2万对，是2017年底的6.1倍。两证齐全的医养结合机构床位数达到158.5万张，超过90%的养老机构都能够以不同形式为入住老人提供医疗卫生服务。各地也在不断出台相关的政策支持基层医疗卫生机构参与医养结合的布局。然而，目前基层医疗参与医养结合的实效却参差不齐。

谈及医养结合，相信大家都不陌生，简言之，就是医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。这些年，我国也一直在着力推进医养结合工作，并且已经取得了一些积极的进展，确实值得欣慰。但笔者认为，实际上医养结合在我国基层仍然存在不少痛点、卡点，急需找到突破点。

两大痛点

一、老龄化进程加快，医养结合压力巨大

我国自2000年已经进入老龄化社会，发展到现阶段，人口老龄化呈现三大特点，老龄化速度快、老龄人口基数大、“未富先老”。医养结合面临的压力巨大。

我国社会“老年病”常发、易发和突发，加上车祸、失能、半失能的康复治疗和看护问题也困扰着千家万户。而现状却是医疗团队和康复互相独立，疗养院不方便就医，医院里又不“养”病人，一旦患病就不得不经常往返家庭、医院和康复机构之间，既延误治疗，也增加了家庭经济负担。

目前，我们国家的老年人大多数都在居家和社区养老，形成了“9073”的格局，就是90%左右的老年人都在居家养老，7%左右的老年人依托社区支持养老，3%的老年人入住机构养老。这样，提供医养结合服务的重点应该在居家和社区。

二、医养结合政策体系完善中，落地仍需时间

响应此类需求，党中央、国务院高度重视医养结合工作，近年来我们可以看到医养结合政策体系不断完善健全。

一方面，医养结合纳入《健康中国2030规划纲要》、《国家积极应对人口老龄化中长期规划》并且写入了《基本医疗卫生与健康促进法》。“十四五”规划和2035年远景目标纲将积极应对人口老龄化上升为国家战略，提出要构建“居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。医养结合也列入国家基本公共卫生服务项目，社区医院床位设置以老年、康复、护理、安宁疗护床位为主，鼓励医师在医养结合机构执业。形成了医疗卫生机构与养老机构签约合作、医疗卫生机构开展养老服务、养老机构依法开展医疗卫生服务、医疗卫生服务延伸到社区和家庭这四种相对成熟的医养结合服务模式。

二方面，引导各类院校设置老年医学、康复、护理、健康管理、老年服务与管理等相关专业，扩大招生规模。近日，教育部又印发了《职业教育专业目录（2021年）》，在高等职业教育本科专业新增“医养照护与管理”专业。

三方面，医养结合机构服务指南、医养结合机构管理指南、医养签约合作服务指南相继出台。养老机构内设医务室、护理站和康复、护理、安宁疗护机构的基本标准日益完善。《老年护理实践指南（试行）》和“居家医疗服务参考项目（试行）”不断补充，为老年人享受全流程、专业化的医养结合服务提供了标准、规范和保障。老年人也将被作为重点人群优先提供家庭医生签约服务。开展慢性病长期处方服务，最多可开具12周的长期处方。

四方面，医养结合示范项目已经列入全国创建示范活动项目，山东省、四川省为创建医养结合示范省。组织开展老年健康医养结合远程协同服务试点工作，老年人在医养结合机构就可以获得远程医疗等各方面的服务。

经过积极推动和不懈努力，我国医养结合的政策体系、服务体系、标准体系、人才体系、信息体系基本建立，医养结合服务能力持续提高。然而，从出政策到见结果还有很远的路要走。很多政策能不能走得通走得顺畅仍需实践检验。

三大卡点

一、政策不够配套

尽管我国已经基本建立起了医养结合的政策体系、服务体系、标准体系、人才体系、信息体系，但这些政策仍然存在不够配套的问题。

理论上讲，“医”主要就是重大疾病早期识别、必要的检查、治疗、康复训练，包括有关疾病转归、评估观察、有关检查、功能康复、诊疗护理、重大疾病早期干预以及临终关怀等医疗技术上的服务。“养”包括的生理和心理上的护理、用药和安全、日常饮食照护、功能训练、日常学习、日常活动、危重生命体征、身体状况分析、体重营养定期监测等服务。利用“医养学一体化”的发展模式，就是把大病早期识别干预、大病早期康复训练、日常生活、养护疗养、日常学习、护理等综为一科，形成连续性的服务。

但具体在实际操作层面往往要，医、养二者并不能分得很清。比如，按照目前我国的医保政策，明确规定只管“医”，不管“养”，这样，稍有不慎或可被医保部门认定为骗保，甚至引来牢狱之灾。

二、归口不明确

从设置来看，目前医养结合机构还没有一个统一的归口部门，“医”归卫生部门，“养”归民政部门，尽管2019年，卫健委会同相关部门印发的《关于做好医养结合机构审批登记工作的通知》明确规定：如果是“医办养”，即具备法人资格的医疗机构要开展养老服务，可以不用再新设立一个法人，也不用另行法人登记，调整服务范围或经营内容就可以；如果是“养办医”，即养老机构要开设一个医务室、护理站、卫生所（室），取消行政审批，直接在所在地的县级卫生健康行政部门备案就可以；如果养老机构申请举办二级及以下的医疗机构（不含急救中心、急救站、临床检验中心、中外合资合作医疗机构、港澳台独资医疗机构），设置审批和执业登记“两证合一”，简化程序；如果新办医养结合机构涉及到同层级相关部门，比如卫生健康部门、民政部门、市场监管部门等，要求实行“一个窗口”办理。

但在具体实际操作层面，依然比较复杂，往往给开办人员制造了很多麻烦。

三、服务能力差距大

目前，医养结合事业最大的卡点就是服务能力距离实际需要差距太大。

一是管理跟不上，目前我国医养结合起步晚，没有经验，与日本、台湾、新加坡还有很大距离。

二是没有医养结合服务人才。医养结合97%的绝大部分老人是居家养老和社区养老，基层医疗卫生机构和社区需要承担主要的医疗服务保障责任，而我国目前很多地区基层全科医生和护士还相对薄弱，满足医养结合的服务需求仍力有不逮。

两大突破点

一、加快推进老龄社会专业化、职业化人才体系建设，多快好省提高服务能力。

一是加强医养结合人才培养。按照急则治其标缓则治其本的思路，首先，要摸清养老机构、医疗机构设置老年病区情况、从事老年病工作医务人员情况，医养结合机构建设情况等底数；其次要根据老龄社会发展趋势，分析研判做好老年健康人才需求，提前做好预测；第三，做好老年健康人才队伍建设计划，采取灵活多样切实可行的培训培养模式，着力壮大健康人才队伍；第四以只争朝夕的劲头，积极迅速开展人才培养培训。

二是加强老年健康促进、老年医学及其相关专业人员培训。首先，要建立培训机制。以卫健牵头、教育配合、财政保障、人社发证，老龄办与职业教育机构实施的培训机制；其次，要建设培训基地。建立卫生健康与教育部门密切配合，加快推进以满足社会化养老为核心的培训基地建设；再次，要扩大老年护理服务队伍，围绕《中华人民共和国职业分类大典》与健康养老相关的职业实施职业技能培训、培养，坚持持证上岗，促进健康养老职业化、专业化，除了老年医学、老年护理之外，积极推进并培养更多的老龄化社会需求量巨大的“养老护理员”，着力提高相关人员的服务能力和水平，补齐服务短板，到2022年基本满足老年人护理服务需求。

三是完善老年健康相关职业资格认证制度。积极探索推进建立符合我国国情和老龄化社会实际的老年健康相关职业资格认证制度，建议对老年健康相关职业资格实行分类分级管理。首先，要将居家养老与集中养老分别开来；其次，要按照老人自理能力或失能程度以及有无疾病等高危因素对老年人进行健康风险评估，然后对护理按级别管理以增加安全性，相应的对养老护理员也给予等级评估，护理员等级与职责、报酬挂钩。

四是建立健全以技术技能价值激励为导向的薪酬分配体系，拓宽职业发展前景。建立以技术技能价值激励为导向的薪酬分配体系，一方面稳定健康养老人员队伍，充分发挥基层医疗卫生机构医务人员的积极性，另一方面为其拓宽职业发展前景，让其觉得当下干的有劲头，未来有奔头。

二、着力建机制，将国家战略变为实际行动，特别是全面有力健全的医养结合支撑体系

扎扎实实落实目前已经初步建立的促进医养结合的各项政策，完善人才建设，加快推进信息化建设。笔者认为，山东曲阜的居家医养模式直击医养结合痛点、卡点，值得学习借鉴：

一是建立服务片区、信息库和专业队伍。在服务片区规划上，城区以社区卫生服务机构为中心，打造15分钟的医疗服务圈；在镇街以管区为中心，实现了医疗服务半径不超过2公里。在失能、半失能老年人信息库的建立上，为居家医养服务的对象建立台账、精准服务。在服务队伍组建上，选派有经验的人员为居家医养专职医生，成立了医养结合服务团队，提供巡诊服务。

二是破解居家医养服务的堵点和难点问题。比如，在医保报销方面，推行家庭病床制度，对符合家庭病床条件的老人，不收取床位费，其他医疗费用按住院标准予以结算，并将居家医养服务纳入长期护理保险范围。在运行保障方面，曲阜市每年列支专项经费50万元，作为居家医养专项基金。镇街全部设立夕阳红基金，医保报销后进行二次报销。同时，为解决用人不足的问题，开展居家医养服务的医护人员，薪资报酬不低于本单位同等条件医护人员水平。在确保医疗安全方面，制定了申请、评估、管理、终止四个工作流程，为居家医养医护人员购买了医疗责任险，签订服务协议书，并且由护士和家属全程陪同。

总之，笔者认为，医养结合势在必行，需要大力发展，政府引导、部门共建、社会参与、协同推进，切实将积极应对人口老龄化国家战略落实到位，给老人一个安心，给子女一个放心。

（该文首发于《医师在线》2021年第12期发稿编辑：孙敏）