儿童创伤评估

2021
05/08

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中卫护研院
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国内外每年发生儿童创伤的人数众多,且儿童创伤是导致儿童死亡和儿童伤残的首要因素,占全球儿童死亡人数的39%。


一、背景

      现有资料显示,国内外每年发生儿童创伤的人数众多,且儿童创伤是导致儿童死亡和儿童伤残的首要因素,占全球儿童死亡人数的39%。相关调查研究表明,其中50%与交通事故有关;90%以上为钝性伤,多系统损伤常见;存在性别差异,男性>女性(约2:1);部位以头部四肢多见[1]。目前儿童创伤评估主要有创伤的快速评估(LOC+初次评估),再次评估(详细体格检查),儿童创伤评分,疼痛评估等[2]


二、特征

儿童一般指从出生到14周岁。新生儿期:从出生到28天;婴儿期:从出生到12个月末;幼儿期:从1~3周岁末;学龄前期:从3周岁到6~7周岁;学龄期:从6~7周岁到14周岁。
注意儿童并不是缩小版的成人!

从解剖学来看,儿童的口腔小而扁桃体较大更容易发生气道梗阻;儿童的颅脑比例大,钝性伤通常伴有颅脑损伤;儿童胸壁的顺应性好,因此肋骨骨折较少见,但是肺挫伤与张力性气胸相对于成人更容易发生;儿童的肝脾脏由于缺乏胸廓的保护,更容易受到直接损伤;儿童的体表面积与体积的比值在出生时最高,且逐渐减小,因此儿童创伤时热量更容易丢失;儿童创伤通常不伴有损伤部位的骨折,若有骨折的发生,往往提示有较大的暴力,需考虑潜在的器官损伤[3]
从生理学来看,儿童残气量有限且对氧的利用增加,在通气不足的情况下发生低氧血症的速度要快得多,由于潮气量也较小(6~8ml/kg),积极的人工通气会增加医源性气压伤风险;儿童生理储备较大,即使失血量高达循环血量的45%,其血压仍有可能得以维持,因此血红蛋白和血压不能作为早期判断儿童失血量或失血性休克的可靠指标。
       从心理学来看,心理压力、疼痛、认知能力及感知到其他威胁都会造成儿童情绪不稳定,导致心理行为退化,常表现为哭闹、不配合和不能准确表达,从而导致病史采集、查体及化验检查实施起来非常困难

三、致伤机制

儿童的致伤机制主要有交通事故(机动车碰撞、人车相撞或者自行车撞伤)、坠落(从站立高度或者更高的地方跌落)、切割伤、扭伤、烧伤、气道异物梗阻、溺水和虐待。
       儿童创伤评估可以帮助参与急救的医护人员和社会志愿者对发生创伤儿童进行及时准确的评估,从而为治疗奠定基础。下面我们一起来了解一下有关儿童创伤评估的具体内容

四、儿童创伤评估

4.1儿童创伤评估——初次评估

    按照LOC+ABCDE顺序进行快速创伤病情评估,即:初步评估

第一步是LOC   ,即意识状况(level of consciousness)评估。建议应用快速意识评估法(AVPU)判定患儿是否存在意识改变及其可能原因(头部外伤、缺氧、休克、药物等)  


第二步是ABCDE  
根据ABCDE法分别对气道,呼吸,循环,功能,暴露与环境控制进行评估,发现危及生命的情况时应立即进行处理[4]  
 
A[airway]:气道通畅与颈椎保护;必须确定气道是否通畅、有无梗阻(如:舌后坠,口咽部分泌物或异物等阻塞气道),有无气管移位。  
B[breathing]:呼吸系统的支持;呼吸状况是否能保证氧合,注意胸壁运动是否对称、有无外伤,胸部叩诊有无浊音或过清音,听诊有无异常呼吸音及双侧呼吸音是否对称;呼吸频率、辅助呼吸肌运动;经皮动脉氧饱和度、呼气末二氧化碳监测。及时发现导致呼吸受损的潜在原因,如血胸、气胸、连枷胸等。  
C[circulation]:循环系统的支持,控制活动性出血,保证充足血容量;是否维持有效循环(心率、血压、皮温等)及有无大出血,判定是否出现循环衰竭、失血性休克征象。  
D[Disability]:残疾与神经功能评估。  
E[Exposure andenvironmental control]:暴露与环境控制;注意保暖,提高室温,预防低体温    
 

4.2儿童创伤评估——再次评估

再次评估是从头到脚的评估,主要是对患儿既往病史进行回顾以及发现全身各个主要系统的尚未被发现的损伤,根据详细体格检查结果做进一步的检查确诊和处理。为了避免遗漏重要伤情,要全面评估患者,牢记CRASHPLAN原则:C=cardiac(心脏),R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱),H=head(头颅)P=pelvis(骨盆),L=limbs(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。
详细体格检查必须在识别并处理危及生命的情况后才可进行。创伤儿童的体格检查可按从上到下有序检查,并需暴露全身全面检查。
头部是否有明显擦伤、撕裂及变形;
颈部是否有压痛,气管位置及颈静脉的充盈情况;
胸部是否有肋骨骨折,同时要及时留意有无气胸的症状;
腹部特别注意有无隆起、压痛、肿块及腹部皮肤有无瘀斑;
骨盆骨折应特别注意,因其会增加腹腔后血管及泌尿系统和直肠损伤的可能性,从而增加腹腔出血的风险;
四肢应注意有无压痛、肿胀变形、末梢循环减少、活动受限、神经功能损伤,并给予相应处理  

4.3儿童创伤评估——儿童创伤评分(pediatric trauma score,PTS)

          诊断意义:  9分~12分,轻度创伤;6分~8分,具有潜在生命危险;0分~5分,有生命危险;<0分,多数死亡。PTS评分的临界分值为8分,评估值<8分则死亡危险非常大,应尽快送往专业的创伤医疗中心进一步救治

4.4儿童创伤评估——疼痛评估

       单项分值0分~2分,总分值0分~10分,分值越高疼痛越严重。0分:放松、舒服;1分~3分:轻微不适;4分~6分:中度疼痛;7分~10分:严重疼痛、不适或者二者兼有。FLACC评分适用年龄段为2个月~7岁

华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊外科

程晶 周婷 刘燕



参考文献:

[1]  曾辉,余碧艳,冯春.急诊科儿童严重创伤危险因素分析[J].中华现代护理杂志,2017,23(31):3951-3955.
[2]  儿童创伤急救早期处理专家共识[J].临床儿科杂志,2017,35(05):377-383.
[3]  Ciarallo L,Fleisher G.Femoral fractures:are children at risk forsignificant blood loss? Pediatr Emerg Care 1996;12:343.
[4]  高恒妙.儿童创伤生命支持[J].中国小儿急救医学,2019(02):90-95.
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
创伤,儿童,评估,气道,梗阻,骨折

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