胸科手术患者的气道管理

2021
05/08

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米勒之声
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合适的DLT型号的选择是做好肺隔离的前提。

胸外科手术要求麻醉医师能够使术侧肺停止通气并塌陷,以保护非手术侧肺免受血液、肿瘤或感染性物质的污染,并维持非术侧肺单肺通气,对麻醉医生的挑战极大。今日带来同济大学附属上海市肺科医院麻醉科主任吕欣教授的授课《胸科手术患者气道管理》,以飨读者。



 

气管-支气管解剖学特点


推荐使用左侧支气管插管或左侧封堵器。支气管内肿瘤、袖式切除术、气道异常等患者应根据实际情况选择。


肺隔离术的适应证


1. 手术视野需要:肺、食管、纵隔等手术时,一侧肺塌陷后便于手术的进行。


2. 特殊患者:对于支气管内膜结核与支气管断裂的患者,肺隔离技术可保证健侧肺的通气。


3. 混肺:一侧肺有出血者、支气管肺灌洗者,可将患侧肺隔离,防止分泌物侵入健侧肺。


双腔管(DLT)型号的选择


合适的DLT型号的选择是做好肺隔离的前提。若选择型号过大可能造成无法置管、气道损伤、气囊无法正常通气形成密闭、术后声音嘶哑、咽喉疼痛等。而型号选择过小可能会造成隔离困难、萎陷不佳、吸引不畅以及套囊压力不易控制。
 
1. 假设DLT的主体能通过声门和气管,那么尺寸最合适的DLT就是适合主支气管的最大型号导管。


2. 测量左主支气管的内径(插入侧)才是最可靠的方法(插入导管前端外径比被插入侧支气管内径小1~2 mm的DLT)。


3. 胸部X光片上的辨识度仅有50%~69%。但胸部CT上可以准确的测量。X线影像检查可能最重要的是识别未预料的大或小支气管(重大异常值)。


4. 选管评估要点∶声门、主气管内径、插入侧支气管内径、有无气管内狭窄或肿物、手术涉及部位、左或右上叶开口距离横突的距离。


5. CT示:左主支气管径<1 cm选35 F导管,1.0~1.1 cm选37 F导管,>1.1 cm选39 F导管。


6. 术前胸片(胸骨端平面):气管径>17 mm选41 F导管,>15 mm选39 F导管,13 mm选37 F导管,≤13 mm选35 F导管。左侧双腔管的外径比左总支气管小1~2 mm。


7. 一般成年男性:39 F导管、37 F导管,成年女性:35 F导管,特别矮小的女性32 F导管、28 F导管(特别注意女性)。


双腔管的放置和定位


简易定位法:吸痰管通畅法+听诊法。
 
双腔管插管后其位置良好,则导管主气管应正对另一侧支气管口,吸痰管通过通畅。
 
操作步骤∶


1. 双腔管插入支气管侧,遇到阻力深度(主管开口卡到隆突)。


2. 双腔管主管(隔离侧)插入吸痰管,通过不畅。


3. 一边回撤双腔管至吸痰管刚好通过通畅,小套囊充气,吸痰管依然通过通畅。


4. 听诊上叶呼吸音良好。
 


可视双腔支气管 


1. 可视化双腔管、支气管封堵器(BB)可进行连续监测。


2. 简单快捷插入。


3. 持续监测插管位置,尤其是肺灌洗手术等对肺隔离要求比较高的手术。


4. 减少气道损伤。


5. 可进行重新定位。


6. 通气阻力小。


7. 减少纤支镜的使用,减低消毒和设备损耗成本。


8. 对于一些没有纤支镜的基层医院也可以开展肺隔离术。
 
麻醉通常采用DLT或BB在气管隆突或支气管水平将两侧通气径路分隔开,其目的在于保护健侧气管或肺叶免受污染,同时有利于手术术野暴露。

听诊法判断封堵位置


气管切开患者实施肺隔离


1. DLT、Univcnt管或BB经气切口插入。由于气切患者的解剖学细节,如气切口直径、皮肤与气管前壁之间的距离以及气切口到气管隆突的距离,DLT和Univent管很难放置并精准定位,并且很容易损伤周围软组织。
 
2. 另一种实施肺隔离的方法是使用BB,BB可以与单腔管(SLT)或气切导管同轴使用,也可以紧邻着SLT或气切导管通过气切口或口腔。另一个选择是经气切口盲插或支气管镜的引导下将SLT插入主支气管,但有主支气管。

总结

做好肺隔离技术的前提是熟悉掌握气管解剖学基础,综合判断患者影像学指标、年龄、基本情况等。推荐应用简易方法:吸痰管通畅+听诊+视诊+气道压力进行肺隔离实施与否的判断。纤支镜定位、可视化技术定位与患者的通气管理尤为重要。

来源:围术期医学论坛  

海报内容以现场展示为最终版本

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米勒之声编辑部
天府.麻醉与围术期医学高峰论坛组委会
2021年4月12日

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
支气管,双腔管,封堵器,围术期,导管,麻醉,隔离

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