基于同一解剖基础的两种超声引导胸椎旁神经阻滞入路

胸段硬膜外麻醉一直被视作胸科手术镇痛的金标准，但是随着超声引导的各类神经阻滞的在临床实践中的普及，其中胸椎旁神经阻滞被认为能达到与硬膜外麻醉相媲美的镇痛效果，但并发症的发生率更低[1]。下图为以解剖为基础超声引导下胸椎旁神经阻滞(USG-TPVB)入路的分类[2]。

本文将介绍以上9种入路之外的另一种进针入路[下关节突(IAP)侧向平面内入路]，该入路与上图入路④(IAP内向平面内入路)具有相同的解剖基础，功能互补。以下对二者作简单对比介绍：

根据患者体位选择。俯卧位时采用IAP侧向平面内入路操作更方便。侧卧位，患侧在上，采用IAP内向平面内入路；侧卧位，患侧在下，采用IAP侧向平面内入路。如患者侧卧，翻身不便，又需要做双侧躯体阻滞（如腹部正中切口时），两技术联用，即“单侧卧位行双侧平面内阻滞”。

上图①为IAP内向平面内入路，③为IAP侧向平面内入路，②显示针尖穿透黄韧带进入椎管内。

但是，需要指出的是，在实际操作过程中，进针点旁开背部正中线，向外侧进针的同时，针体从头端向尾端也稍有倾斜，而胸椎椎板和棘突呈覆瓦状排列，如进针点正确、操作手法正确、患者解剖无畸形，笔者认为，针尖不会误入椎管。配合超声引导，注意神经阻滞针超声影像的识别，此入路不失为一条安全的入路。

男性，55岁，左肺上叶结节，拟术前俯卧位CT定位后行第四肋间进胸、VATS单孔上叶楔形切除术。定位后患者疼痛VAS评分9-10分，面容痛苦，翻身不能。在患者俯卧位采用T4关节突侧向平面内入路行超声引导胸椎旁神经阻滞，单次0.75%罗哌卡因10ml。数分钟后患者疼痛消失，自行从转运床移至手术床。术中生命体征平稳。

① Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy.(DOI:10.1002/14651858.CD009121.pub2.)

② Different Approaches to Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Block. (Anesthesiology 2015; 123:459-74)

③ATLAS OF Sonoanatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine, Chapter 11,Sonoanatomy Relevant for Thoracic Paravertebral Block.

来源：新青年麻醉论坛