基于同一解剖基础的两种超声引导胸椎旁神经阻滞入路

2021
05/08

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米勒之声
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以上内容着眼于临床实践,多为笔者自身操作经验的总结。

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胸段硬膜外麻醉一直被视作胸科手术镇痛的金标准,但是随着超声引导的各类神经阻滞的在临床实践中的普及,其中胸椎旁神经阻滞被认为能达到与硬膜外麻醉相媲美的镇痛效果,但并发症的发生率更低[1]。下图为以解剖为基础超声引导下胸椎旁神经阻滞(USG-TPVB)入路的分类[2]。


 

(Anesthesiology 2015; 123:459-74)

本文将介绍以上9种入路之外的另一种进针入路[下关节突(IAP)侧向平面内入路],该入路与上图入路④(IAP内向平面内入路)具有相同的解剖基础,功能互补。以下对二者作简单对比介绍:


a.入路④(IAP内向平面内入路),其超声影像及相关解剖如下[2]:

b.重点介绍“IAP侧向平面内入路”。其超声影像及相关解剖如下[2]:

(TPV space:胸椎旁间隙,IAP:下关节突,iimb:肋间内膜,SCTL:上位肋横突韧带,p:壁层胸膜,es:竖脊肌,trap:斜方肌,lc/eim:肋提肌/肋间外肌,ST:交感干。(Anesthesiology 2015; 123:459-74)

Q

侧向平面内入路为何在关节突水平进针?何不选择肋横突水平?

超声关节突水平的椎旁间隙较肋横突水平的椎旁间隙更宽,操作时更容易避开横突和肋骨,针尖更容易到达目标区域。下图[2]为肋横突水平椎旁间隙的超声扫查图像。如经肋横突水平外向平面内进针,可能会因针尖抵住横突(TP)而无法进一步深入(①),或者虽然避开了横突,但因会抵达胸椎旁间隙的外侧角(②),非最佳目标区域。

(Anesthesiology 2015; 123:459-74)

Q

IAP侧向平面内入路和IAP内向平面内入路在临床实践中应如何选择?

根据患者体位选择。俯卧位时采用IAP侧向平面内入路操作更方便。侧卧位,患侧在上,采用IAP内向平面内入路;侧卧位,患侧在下,采用IAP侧向平面内入路。如患者侧卧,翻身不便,又需要做双侧躯体阻滞(如腹部正中切口时),两技术联用,即“单侧卧位行双侧平面内阻滞”。

Q

IAP侧向平面内入路有何风险?应如何规避?

一般风险(局麻药中毒、刺破胸膜气胸等)笔者不在此赘述。仅强调两点:其一,关节突水平针尖目标区域内侧即椎间孔,易发生局麻药的硬膜外扩散,应掌握好局麻药容量。清醒操作能够对患者进行感觉测试,有助于硬膜外扩散的早期识别。低血压是硬膜外扩散阻滞的常见表现,但胸椎旁阻滞本身也会因阻滞胸段交感神经干(ST),引起术中低血压。注意与其他病因鉴别,维持循环稳定,对症处理。其二,是否存在椎管内穿刺的可能性?请看下图[3]:

 

(TPVS:胸椎旁间隙,IVF:椎间孔,Spinous process:棘突,Articular process:关节突,Spinal nerve root:脊神经根


上图①为IAP内向平面内入路,③为IAP侧向平面内入路,②显示针尖穿透黄韧带进入椎管内。


但是,需要指出的是,在实际操作过程中,进针点旁开背部正中线,向外侧进针的同时,针体从头端向尾端也稍有倾斜,而胸椎椎板和棘突呈覆瓦状排列,如进针点正确、操作手法正确、患者解剖无畸形,笔者认为,针尖不会误入椎管。配合超声引导,注意神经阻滞针超声影像的识别,此入路不失为一条安全的入路。

临床案例

男性,55岁,左肺上叶结节,拟术前俯卧位CT定位后行第四肋间进胸、VATS单孔上叶楔形切除术。定位后患者疼痛VAS评分9-10分,面容痛苦,翻身不能。在患者俯卧位采用T4关节突侧向平面内入路行超声引导胸椎旁神经阻滞,单次0.75%罗哌卡因10ml。数分钟后患者疼痛消失,自行从转运床移至手术床。术中生命体征平稳。

(右上图示操作时探头的放置和进针方向,非该患者本人)

(A、B分别为注药前后椎旁间隙影像。图B见胸膜下移,所示液性暗区为局麻药液。)


以上内容着眼于临床实践,多为笔者自身操作经验的总结。IAP内向平面内TPVB在临床上常用,久经检验,技术成熟。IAP侧向平面内TPVB为胸科手术区域麻醉提供了另一技术选择,该入路的安全性、有效性、可靠性等尚需进一步评价

参考文献

① Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy.(DOI:10.1002/14651858.CD009121.pub2.)

② Different Approaches to Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Block. (Anesthesiology 2015; 123:459-74)

③ATLAS OF Sonoanatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine, Chapter 11,Sonoanatomy Relevant for Thoracic Paravertebral Block.

来源:新青年麻醉论坛

海报内容以现场展示为最终版本

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米勒之声编辑部
天府.麻醉与围术期医学高峰论坛组委会
2021年4月12日

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关键词:
俯卧位,胸椎,神经,阻滞,解剖,引导,超声

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