组织联合移植修复手部桡侧系列毁损伤的疗效研究

2021
05/08

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中国修复重建外科杂志
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探讨组织联合移植修复手部桡侧系列毁损伤的临床疗效。

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米守湖,滕云升,梁高峰,段超鹏,张满盈,贾宗海,张伟,王增辉,文波,董俊文,郭永明

兵器工业五二一医院手显微外科(西安  710065)

通信作者:滕云升,Email:1156982650@qq.com


关键词:手;毁损伤;组织瓣;联合移植;创面修复;功能重建

引用本文:米守湖, 滕云升, 梁高峰, 等. 组织联合移植修复手部桡侧系列毁损伤的疗效研究. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(5): 601-604. doi: 10.7507/1002-1892.202012068


 摘 要


目的    探讨组织联合移植修复手部桡侧系列毁损伤的临床疗效。


方法    2013 年 5 月—2017 年5 月,收治手部桡侧系列毁损伤 34 例。男 29 例,女 5 例;年龄 17~54 岁,平均 32.1 岁。致伤原因:碾压伤 23例,重物砸伤 5 例,机器绞伤 4 例,爆炸伤 2 例。受伤至入院时间 40 min~3 d,平均 10 h。参照自定桡侧系列毁损伤分型标准:Ⅰa 型 1 例、Ⅰb 型 2 例,Ⅱa 型 10 例、Ⅱb 型 5 例、Ⅱc 型 3 例、Ⅱd 型 1 例,Ⅲa 型 7 例、Ⅲb 型 3 例、 Ⅲc 型 1 例、Ⅲd 型 1 例。根据分型结果,选择废弃手指、𧿹甲瓣、第 2 足趾、股前外侧皮瓣、髂骨皮瓣、腓骨皮瓣等组织瓣进行联合移植修复手部创面以及重建拇指、部分掌骨及手指。


结果    术后除 2 例皮瓣出现血管危象,经对症处理后成活外,其余移植组织均顺利成活。34 例均获随访,随访时间 1~7 年,平均 2.4 年。骨折愈合时间5.3~9.0 周,平均 7.4 周。末次随访时,再造手指及移植皮瓣均恢复较好感觉功能,两点辨别觉 5~11 mm,平均 9 mm。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定:再造拇指获优 24 指,良 8 指,可 2 指;再造手指获优 18 指,良 2 指,可 1 指。


结论    对于手部桡侧系列毁损伤,根据其分型选择不同组织联合移植修复与功能重建,能最大程度恢复手功能,提高患者生活质量。


正 文


手具有拿、捏、握等重要功能,其中桡侧三指功能约占手部全部功能的 80%[1]。手部毁损伤的修复一直是临床难题,传统的皮管包裹、腹部包埋修复法只是简单覆盖创面,不能恢复手部功能及外形。随着显微外科技术的发展,组织瓣联合移植修复为复杂手部毁损伤的治疗提供了新方向[2-4]。谢庆平等[5]应用组合组织移植修复手毁损伤及重建手部分功能,不仅保留了肢体长度,还获得更好功能。

目前手部桡侧毁损伤的修复已有较多研究报道[6-7],但是对于复杂毁损伤分型标准及手术方案的选择,尚无统一定论。本课题组在总结临床手部桡侧系列毁损伤病例资料基础上,制定手部桡侧系列毁损伤分型标准,并根据分型提出了相应手术方案,以规范此类损伤的手术治疗模式,促进患者手部功能恢复。2013 年 5 月—2017 年 5 月,我们收治34 例手部桡侧系列毁损伤患者,根据自定标准分型结果及患者要求,选择废弃手指、𧿹甲瓣、第2 足趾、股前外侧皮瓣、髂骨皮瓣、腓骨皮瓣等多种组织瓣联合移植修复手部创面及重建拇指、部分掌骨及手指,取得了满意效果。报告如下。


1

临 床 资 料


1.1    一般资料

本组男 29 例,女 5 例;年龄 17~54 岁,平均32.1 岁。致伤原因:碾压伤 23 例,重物砸伤 5 例,机器绞伤 4 例,爆炸伤 2 例。受伤至入院时间40 min~3 d,平均 10 h。根据自定手部桡侧系列毁损伤分型标准:Ⅰ型,拇指毁损并虎口皮肤缺损,其中Ⅰa 型拇指掌骨远 1/2 以远毁损伴虎口区软组织缺损,Ⅰb 型拇指腕掌关节以远毁损伴虎口区软组织缺损;Ⅱ型,第 1、2 指列毁损伤,其中Ⅱa 型拇指毁损伤伴示指掌指关节以远毁损,Ⅱb 型拇指毁损伤伴示指掌骨远 1/3 以远毁损,Ⅱc 型拇指毁损伤伴示指腕掌关节以远毁损,Ⅱd 型拇指毁损伤伴第2 掌骨毁损;Ⅲ型:第 1~3 指列毁损伤,其中Ⅲa型拇指毁损伤伴示、中指掌指关节以远毁损,Ⅲb型拇指毁损伤伴示、中指掌骨远 1/3 以远毁损,Ⅲc型拇指毁损伤伴示、中指腕掌关节以远毁损,Ⅲd型拇指毁损伤伴第 2、3 掌骨毁损伤。本组Ⅰ型3 例,其中Ⅰa 型 1 例、Ⅰb 型 2 例;Ⅱ型 19 例,Ⅱa型 10 例、Ⅱb 型 5 例、Ⅱc 型 3 例、Ⅱd 型 1 例;Ⅲ型 12 例,其中Ⅲa 型 7 例、Ⅲb 型 3 例、Ⅲc 型1 例、Ⅲd 型 1 例。

1.2    手术方法

本组 28 例患者一期行组织联合移植重建拇指、部分掌骨及手指,覆盖手部创面;其余 6 例患者一期行清创、持续封闭式负压引流覆盖,3~5 d感染控制后,二期行组织联合移植修复重建拇指、部分掌骨及手指。患者均在臂丛阻滞麻醉及椎管内麻醉下手术,根据损伤分型选择手术方式。

Ⅰ型患者中,Ⅰa 型采用同侧带跖趾关节的第2 足趾再造拇指,股前外侧皮瓣修复虎口及掌背侧皮肤缺损;Ⅰb 型采用髂骨(1 例)或腓骨(1 例)皮瓣+带跖趾关节的第 2 足趾重建第 1 掌骨、再造拇指,股前外侧皮瓣修复虎口及掌背侧皮肤缺损。

Ⅱ型患者中,Ⅱa 型采用𧿹甲瓣+同侧第 2 足趾再造拇、示指 2 例,双足第 2 足趾再造拇、示指7 例,对侧第 2 足趾再造拇指 1 例;10 例均联合股前外侧皮瓣修复虎口及掌背侧皮肤缺损。Ⅱb 型采用𧿹甲瓣+同侧带跖趾关节的第 2 足趾再造拇、示指 1 例,同侧第 2 足趾+对侧带跖趾关节的第 2 足趾再造拇、示指 1 例,对侧第 2 足趾再造拇指 3 例;5 例均联合股前外侧皮瓣修复虎口及掌背侧皮肤缺损。Ⅱc 型采用髂骨(1 例)或腓骨(2 例)皮瓣+带跖趾关节的第 2 足趾重建第 1 掌骨、再造拇指,股前外侧皮瓣修复虎口及掌背侧皮肤缺损,示指不予重建。Ⅱd 型采用腓骨皮瓣+残留示指重建第 1 掌骨、再造拇指,股前外侧皮瓣修复虎口及覆盖创面。

Ⅲ型患者中,Ⅲa 型采用𧿹甲瓣+同侧第 2 足趾再造拇、中指 1 例,双足第 2 足趾再造拇、中指6 例;7 例均联合股前外侧皮瓣修复虎口及掌背侧皮肤缺损。Ⅲb 型采用𧿹甲瓣+同侧带跖趾关节的第 2 足趾再造拇、中指 1 例,同侧第 2 足趾+对侧带跖趾关节的第 2 足趾再造拇、中指 2 例;3 例均联合股前外侧皮瓣修复虎口及掌背侧皮肤缺损。Ⅲc型采用髂骨皮瓣+带跖趾关节的第 2 足趾重建第1 掌骨、再造拇指,股前外侧皮瓣修复虎口及掌背侧皮肤缺损,示、中指不予重建。Ⅲd 型采用髂骨皮瓣+腓骨皮瓣+残留示指重建第 1 掌骨、第 3 掌骨并再造拇指,股前外侧皮瓣修复虎口及覆盖创面。 

1.3    术后处理

术后患者绝对卧床 7~10 d,患肢支具固定2 周,给予抗炎、抗凝、抗血管痉挛、消肿、活血、镇痛等对症治疗,观察组织瓣成活情况。2 周后拆线并拆除支具,在康复医师指导下开始康复训练。术后手部功能按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[8]进行评价。


2

结 果


本组术后 2 例皮瓣出现血管危象,行血管探查见 1 例吻合口血栓形成,经重新吻合后再通,另1 例为血管蒂扭转,重新放置后缓解;其余移植组织瓣均顺利成活。供区切口均Ⅰ期愈合。34 例均获随访,随访时间 1~7 年,平均 2.4 年。骨折愈合时间5.3~9.0 周,平均 7.4 周。末次随访时,再造手指及移植皮瓣均恢复较好感觉功能,两点辨别觉5~11 mm,平均 9 mm。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[8]评价:再造拇指功能获优 24 指、良 8 指、可 2 指,优良率 94%;再造手指获优 18 指、良 2 指、可 1 指,优良率 95%。见图 1。


 

图 1     患者,男,28 岁,右手桡侧系列毁损伤(Ⅲb 型),采用同侧第 2 足趾+对侧带跖趾关节的第 2 足趾再造拇、中指     a、b. 清创术后手部背侧及掌侧观;c、d. 术后即刻手部背侧及掌侧观;e~g. 术后 3 年手部外观及功能


3

讨 论


3.1    手部桡侧系列毁损伤的分型标准

手部桡侧系列毁损伤是以拇指为中心涉及桡侧多元组织的毁损伤,会造成手部功能大幅度丢失。根据损伤区域不同进行分型,并选择相应的手术方法,对临床具有一定指导意义。2010 年,廖坚文等[9] 对手桡侧毁损伤分型标准进行初步探讨,将桡侧毁损伤分为五型,但未对局部掌骨毁损进行阐述。2013 年,滕云升等[10]将手部毁损伤分为十型,提出了“手部桡侧系列毁损伤”类型,但未详细对此分型加以说明。本课题组在廖坚文等[9]手桡侧毁损伤分型标准基础上加以改良,以拇指毁损伴虎口皮肤缺损为核心,以骨质缺损区域为分型标准,涉及桡侧 1 个或以上指列的毁损,对于单纯拇指Ⅳ度以内的毁损伤,未纳入桡侧系列毁损伤,进一步完善了示、中指毁损伤类型。手术设计按照毁损伤分型,结合患者心理、职业等需求,使手部桡侧系列毁损伤具有更系统的修复方案。

3.2    手术方式及组织联合移植的优势

手部桡侧系列毁损伤的修复既要考虑桡侧系列的重要性及损伤的多样性与复杂性,又要权衡供、受区术后功能影响,设计合理的手术方案。对于Ⅰ型毁损伤,术前测量健侧拇指长度,以重建拇指长度为首要任务;其中,Ⅰa 型采用带跖趾关节的第 2 足趾再造拇指,Ⅰb 型采用带跖趾关节的第2 足趾联合髂(腓)骨皮瓣重建掌骨、再造拇指,必要时行腕掌关节融合。Ⅱ型毁损伤,重点重建拇指,示指根据患者意愿重建,其中Ⅱd 型合理运用示指,可减少供区组织的切取,术后能完成对指、对掌及抓捏等功能,患者接受度高。Ⅲ型毁损伤涉及拇、示、中指,以重建拇指为主、重建中指为辅,示指不主张再造(合理运用废弃残指,如示指拇化),再造指数应求少而精,而不是多而全,以恢复手部功能为主。虎口及桡侧掌背侧皮肤缺损以股前外侧皮瓣覆盖,以股前外侧皮瓣为中心,余移植组织通过各种形式的血管吻合,包括串联、并联、串并联混合等随机组合,共同修复桡侧毁损,从而实现“缺什么、补什么,缺多少、补多少”的治疗目的。本组患者术后按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价,再造拇指优良率达94%,再造手指达 95%。

3.3    手部桡侧系列毁损伤手术时机的选择

感染与否是术后成功关键,清创是控制感染的关键。我们认为对于爆炸、机器绞伤等导致的手部毁损伤,一般存在血管、神经、肌腱撕脱等,一期很难鉴别失活组织与有活力组织界限,过度清创有损组织长度,清创术后感染风险较大[11-12],建议先清创、持续封闭式负压引流处理,3~5 d 感染控制后行重建术。对于砸伤、碾压伤等导致的损伤,因其界限清晰,条件允许情况下应急诊手术。急诊或亚急诊手术的选择取决于受伤机制及损伤程度,急诊手术具有创面新鲜,解剖层次清晰,血管、神经、肌腱易显露等优点,有利于重建指体精细操作功能,因此应准确把握手术时机。

3.4    手术注意事项

① 对于Ⅰb 型毁损伤患者,直接采用带跖趾关节的第 2 足趾移植再造,有术后重建拇指长度有限、功能恢复不佳、破坏供区足弓、足底应力异常分布等不良后果[13-14],因此应采用游离髂骨皮瓣/腓骨皮瓣重建第 1 掌骨后,用带跖趾关节的第 2 足趾移植再造拇指。② 骨质移植切取时均应携带皮瓣,作为观察移植骨质血运是否良好的“观察窗”,同时术后需及时处理血管危象,保障移植骨质血运[15]。③ 对于拇指从腕掌关节处毁损患者,用髂骨/腓骨重建第 1 掌骨时,将大多角骨远端关节软骨去除,使融合接触面呈圆锥状凹陷,髂骨/腓骨融合端呈圆锥状,融合位置为掌侧外展 35°、桡侧外展 35°[16],虎口开大 5 cm。④ 正确识别残存肌腱、血管及神经,有助于合理设计移植足趾肌腱、血管及神经长度,对再造拇、手指功能恢复有积极作用,应重视再造拇、手指的感觉恢复。⑤ 本组术中均以血管源分级明确的股前外侧皮瓣作为“母体”,旋股外侧动脉与桡动脉吻合,其余组织块血管与股前外侧皮瓣血管进行多种组合的连接[17],注意血管摆放位置,使血管无张力、无扭转、无压迫,保证各个移植组织血供充足。⑥ 重视术后早期功能锻炼[18]

综上述,根据不同类型桡侧系列毁损伤选择相应手术方案,运用组织联合移植修复,可取得良好手术效果。


 通信作者简介



滕云升,主任医师,硕士生导师,现任兵器工业五二一医院业务副院长。任中华医学会手外科分会委员、中国医师协会显微外科分会委员、中国医师协会显微外科分会再植再造专业委员会副主委、中国医师协会外固定与肢体修复重建学组委员、中国医师协会骨显微专业委员会委员、中国修复重建外科学会皮瓣学组委员、中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会常委、中国康复辅助器具协会肢体功能重建与外固定委员会常委、陕西省保健协会手外科、显微外科专业委员会主任委员、陕西省医师协会手外科专业委员会副主委、陕西省医学会脊柱外科分会委员、西安市医学会显微外科分会主任委员等。


 第一作者简介



米守湖,住院医师,陕西省保健协会创面治疗与组织修复委员会委员熟练掌握骨科常见病、多发病的诊断与治疗。


参考文献:

本文封面图片来源于网络,侵删



本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
跖趾关节,疗效,移植,修复,损伤,研究,桡侧,皮瓣

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