Henry 入路环状韧带复位修复治疗儿童孟氏骨折

目的    探讨 Henry 入路环状韧带复位修复治疗儿童孟氏骨折的疗效。

方法    回顾分析 2015 年5 月—2019 年 6 月 21 例儿童孟氏骨折临床资料，均采用 Henry 入路切开复位桡骨头并环状韧带复位修复。其中男11 例，女 10 例；年龄 4 岁 5 个月～14 岁 4 个月，平均 8 岁 1 个月。致伤原因：摔伤 17 例，高处坠落伤 4 例。新鲜骨折 16 例，陈旧性骨折 5 例。骨折 Bado 分型：Ⅰ型 14 例，Ⅲ型 7 例。术前 MRI 检查及术中观察明确环状韧带完整。术后记录骨折愈合情况、肘关节活动度、并发症发生情况，按照 Mackay 功能评分系统评价疗效。

结果    术后切口均Ⅰ期愈合，无桡神经损伤等并发症发生。患儿均获随访，随访时间 12～25 个月，平均 15 个月。术后均未出现桡骨头脱位及半脱位。末次随访时，陈旧性骨折者肘关节屈伸活动度由术前（92.6±11.2）° 提高至（123.6±11.6）°、前臂旋转活动度由术前（96.8±11.8）° 提高至（129.8±5.9）°，手术前后差异均有统计学意义（t=7.672，P=0.002；t=9.487，P=0.001）。新鲜骨折者肘关节屈伸活动度为 139°～156°，平均 145°；前臂旋转活动度为 158°～168°，平均 162°。根据 Mackay 功能评分系统评定疗效，获优 17 例、良 4 例，优良率达 100%。X 线片复查显示无骨不连、异位骨化以及内固定物松动、脱出等并发症发生，新鲜骨折尺骨断端及陈旧性骨折截骨均顺利愈合。

结论    儿童孟氏骨折中环状韧带主体均完整，相比环状韧带重建，经 Henry 入路复位修复更接近环状韧带正常解剖状态且具有创伤小、并发症少等优点，是一种有效的治疗方法。

环状韧带在维持肘关节稳定中具有重要作用，既往认为孟氏骨折中环状韧带为撕裂损伤，故临床出现了各种环状韧带重建方法^[1-3]。但对于儿童孟氏骨折，重建的环状韧带不能随着桡骨生长而生长，在生长发育过程中可能会限制桡骨颈发育。同时，环状韧带重建还存在以下方面不足：为切取用于重建的肌腱需要延长切口^[4]，甚至需要额外切口^[5]，创伤较大、手术操作复杂；环状韧带重建为非解剖位置重建，重建韧带血运极差、无活力，术后可能会逐渐松弛变细^[6]，导致肘关节再脱位、半脱位、旋转功能受限等并发症的发生^[7-8]；如为避免韧带松弛，使韧带重建过紧，又可能导致前臂旋转受限。

为避免环状韧带重建相关问题，有学者主张摒弃环状韧带重建^[9]。近年，有研究发现孟氏骨折中环状韧带完整^[10-12]，无需行韧带重建，但相关处理方法仍存在争议。2015 年 5 月—2019 年 6 月，我们收治 21 例儿童孟氏骨折，采取 Henry 入路环状韧带复位修复，取得了良好疗效。报告如下。

1.1    一般资料

本组男 11 例，女 10 例；年龄 4 岁 5 个月～14岁 4 个月，平均 8 岁 1 个月。致伤原因：摔伤 17例，高处坠落伤 4 例。左侧 6 例，右侧 15 例。新鲜骨折 16 例，受伤至手术时间 2～8 d，平均 5.0 d；伤后均急诊行闭合复位失败。陈旧性骨折 5 例，受伤至手术时间 5.5～48.0 个月，平均 18.0 个月；伤后经闭合复位后肘关节不稳定、易再脱位；肘关节屈伸活动度（92.6±11.2）°（81°～110°，平均 92.6°），前臂旋转活动度（96.8±11.8）°（85°～113°，平均96.8°）。骨折 Bado 分型：Ⅰ 型 14 例，Ⅲ 型 7 例。术前 MRI 检查评估环状韧带均完整。

1.2    手术方法

臂丛阻滞麻醉（9 例）或臂丛阻滞麻醉联合静脉复合麻醉（12 例）下，患儿取仰卧位，上臂上气囊止血带止血。采用 Henry 入路，切口起自肘横线以远，沿肱桡肌内侧缘弧形切开 3～4 cm。将头静脉及前臂外侧皮神经一同牵向尺侧，肱桡肌牵向外侧，注意保护桡神经；自肱桡肌及二头肌间隙进入，在不影响手术显露及操作情况下尽量保留桡侧返动、静脉分支，向远注意保护桡动、静脉并牵向内侧。新鲜骨折可见脱位后裸露桡骨头；陈旧性骨折桡骨头表面有一层假膜覆盖，横行切开假膜后可见裸露桡骨头。术中发现 21 例环状韧带主体均完整，表现为环状韧带下缘撕脱后，韧带主体近移卡压至肱桡关节。

对于新鲜骨折，用 2～3 把止血钳夹住环状韧带下缘裂口处并向远端牵拉，将桡骨头还纳入环状韧带主体内后，0 号线修补环状韧带下缘；尺骨骨折均行闭合复位、经皮弹性髓内针固定。对于陈旧性骨折，横行切开环状韧带以近关节囊及桡骨头表面假膜，并向两侧充分延伸，清理瘢痕组织直至移位且瘢痕化的环状韧带主体部分能下移复位至桡骨头环状关节面；尺骨均延长、成角截骨，至桡骨头能顺利自然复位，然后用预弯钢板固定。被动屈伸肘关节、旋转前臂检查桡骨头稳定性后，用 4 号丝线将复位后环状韧带与肱二头肌肌腱近止点处缝合固定。冲洗切口，放置引流条，逐层缝合切口。

1.3    术后处理

术后 24 h 内常规给予抗生素预防感染，抬高患肢；屈肘 90° 前臂旋后位石膏固定 4 周，拆除石膏后开始肘关节功能锻炼。术后定期复查前臂全长正侧位 X 线片，待骨折愈合后拆除内固定物。记录肘关节屈伸及前臂旋转活动度、并发症发生情况。

按照 Mackay 功能评分系统^[13]评价疗效。优：肘关节屈伸和前臂旋前、旋后障碍<20°，肘关节无疼痛，肘部肌力及握力正常；良：肘关节屈伸和前臂旋前、旋后障碍<30°，肘、腕关节有轻度疼痛，肘部肌力及握力降低；差：肘关节屈伸和前臂旋前、旋后障碍>30°，肘、腕关节有严重疼痛，肘部肌力及握力显著降低。

1.4    统计学方法

采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，陈旧性骨折患儿手术前后肘关节活动度比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

本组术后切口均 Ⅰ 期愈合，无桡神经损伤等并发症发生。患儿均获随访，随访时间 12～25 个月，平均 15 个月。术后均未出现桡骨头脱位及半脱位。末次随访时，陈旧性骨折者肘关节屈伸及前臂旋转活动度较术前明显改善，肘关节屈伸活动度达（123.6±11.6）°（108°～136°，平均 123.6°），前臂旋转活动度达（129.8±5.9）°（121°～136°，平均129.8°），手术前后差异均有统计学意义（t=7.672， P=0.002；t=9.487，P=0.001）。新鲜骨折者肘关节屈伸活动度为 139°～156°，平均 145°；前臂旋转活动度为 158°～168°，平均 162°。根据 Mackay 功能评分系统评定疗效，获优 17 例、良 4 例，优良率达100%。

X 线片复查显示本组均无骨不连、异位骨化及内固定物松动、脱出等并发症发生。其中，新鲜骨折尺骨断端均顺利愈合，愈合时间 6～10 个月，平均 7 个月；于骨折愈合后取出弹性髓内针。陈旧性骨折截骨端均愈合，愈合时间 8～12 个月，平均10 个月；骨折愈合后取出内固定钢板。见图 1、2。

目前，临床对孟氏骨折中尺骨处理方法基本达成共识^[14]，但对环状韧带损伤处理方法仍有争议，这与对环状韧带病理改变存在不同观点有关。传统观点认为孟氏骨折中环状韧带为撕裂损伤^{[4, 15]}。但早在 1982 年 Reckling^[16]就报道了孟氏骨折中环状韧带有移位，但没有撕裂损伤；之后，Nakamura等^[9]报道了 5 例孟氏骨折患者环状韧带完整，但因瘢痕化使其不易识别，被当成阻挡复位的瘢痕组织被清除。近年来，随着影像技术的发展，MRI 已能良好显示环状韧带，尤其是病理状态下的环状韧带，这与创伤后关节充盈有关^[17]。我们既往也发现新鲜和陈旧性孟氏骨折中环状韧带主体均完整^{[11-12, 18]}，本组 MRI 检查也显示其主体完整，并经术中进一步明确。所以，基于环状韧带主体完整前提下，复位修复可作为孟氏骨折中处理环状韧带的理想方法。

但我们也发现新鲜和陈旧性孟氏骨折环状韧带损伤表现略不同。其中，新鲜骨折者的环状韧带下缘桡骨颈附着点撕脱，韧带主体完整，向近端移位到肱桡关节间隙内，但韧带挛缩增厚不明显，术中将其下移复位容易，并且复位后随前臂旋转再脱位趋势较小，所以仅需对环状韧带下缘进行简单修补。而陈旧性骨折者的桡骨头表面会新生一层假膜，切开假膜后才能见后方裸露的桡骨头，桡骨头后方或内侧可见明显瘢痕化增厚的环状韧带。由于环状韧带瘢痕化，使其不易被识别，因此既往有报道陈旧性孟氏骨折肱桡关节切开后发现存在阻挡复位的瘢痕组织，清除瘢痕组织后桡骨头容易复位^{[2, 9, 15]}。本组术中我们进行了仔细解剖，发现这些 “瘢痕组织”即为瘢痕化环状韧带，韧带主体仍完整并呈环状，只是由于瘢痕化挛缩造成下移复位难度较新鲜骨折大，以及长期脱位状态使环状韧带和桡骨头匹配性较差，强行复位环状韧带容易造成断裂。因此，我们选择横行切开环状韧带以近关节囊，并向两侧充分延伸，清理瘢痕组织，松解环状韧带，使其能够顺利下移。经上述操作后如环状韧带仍过紧，可行放射状部分切开韧带紧张部、环状韧带“Z”字延长，或者切开松解环状韧带后肱二头肌肌腱部分转位修复环状韧带^[12]。

儿童孟氏骨折多为 BadoⅠ、Ⅲ 型，环状韧带及关节囊损伤位于前方或者前外侧。为此，我们选择前方 Henry 入路直接显示桡骨头脱位和环状韧带损伤情况^[19]，充分暴露病变部位，拉开桡骨头后可直接观察环状韧带病理改变，并进行相应处理，手术操作方便，桡神经直接可见并利于保护。并且Henry 入路是经肌间隙进入，不损伤任何一块肌肉，切口损伤非常小，可有效预防局部粘连、异位骨化等。Henry 入路对肘关节外侧稳定结构无损伤^[20]。而传统偏外偏后的手术入路（如 Kocher 入路、Boyd 入路等），尤其在陈旧性孟氏骨折中，在关节囊切开过程中可能破坏环状韧带完整性。

综上述，儿童 Bado Ⅰ、Ⅲ 型孟氏骨折的桡骨头脱位系桡骨头自环状韧带滑出而非顶破环状韧带，因此无论新鲜或陈旧性骨折，环状韧带主体均完整，可选择复位修复。同时，经前方 Henry 入路复位修复环状韧带具有符合解剖、创伤小、并发症少的特点。但本研究为回顾性研究且样本量有限，结论有待多中心、大样本前瞻性研究进一步证实。

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