风险评估② | 失效模式与效应分析法在神经内科ICU医院感染控制中的应用

神经内科重症监护病房（NICU）是重症神经系统疾病患者集中诊疗的特殊场所，多数患者存在高龄、意识障碍、行动不便、侵袭性操作多、住院时间长等危险因素，有报道神经内科ICU患者医院感染的发生率明显高于其他科室，这不但使患者病程延长、病情加重，降低了患者的生活质量，加重了患者的经济负担，而且也增加了致残率及死亡率。2019年某三甲医院神经内科ICU医院感染发病率位居各专科ICU之首，仅次于综合ICU。风险评估法能够结合临床工作实际情况，明确医院感染防控工作的重点，是发现和减少医院感染潜在风险的最好方法。

失效模式与效应分析法（failure modeand effects analysis，FMEA）是由国际标准组织技术委员会推荐的用于医疗工作中高风险程序的前瞻性分析方法。因此，本研究拟通过FMEA法对该院神内ICU医院感染防控的各个环节进行前瞻性风险评估，以发现感染防控中最薄弱的环节，为今后神经内科ICU的院感防控提供精准化的控制措施。

1.1 对象 选取成都市某三级甲等综合医院的神经内科ICU作为开展医院感染风险评估的科室，根据该科室2017-05/2020-05各项风险因素的实际情况，评估其医院感染风险状况。

1.2 研究方法

1.2.1 组建风险评估小组 院感部组建评估小组进行风险评估，评估小组成员包括院感部专职人员、神经内科及重症医学专家、医护人员，共计30人。

1.2.2 风险识别 根据重症医学感控相关规范指南，以及该院既往的医院感染监测、督导检查资料，从布局设置、监测管理、环境管理、人员管理、重点部位感染防控措施落实情况5个方面的危险因素中，筛选出34项风险事件进行风险评估。

1.2.3 填写风险评估表 院感部对风险评估小组成员进行FMEA相关知识培训，熟悉评估的目的和具体实施方法。评估小组成员根据科室临床工作中的实际情况填写风险评估表，针对风险的可能性（O）、严重性（S）、可测性（D）进行赋分。风险的可能性是指风险事件的发生频率，共分为4个等级（表1），对应的系数是0～3；风险的严重性是指如果发生风险事件，其产生结果的严重程度，共分为3个等级（表 2），对应的系数是1～3；风险的可测性是指如果发生风险事件，医院及科室目前感染防控措施的准备程度，共分为3个等级（表3），对应的系数为1～3。

1.2.4 风险评价 根据风险评估小组各成员填写评估表的可能性（O）、严重性（S）、可测性（D）的赋分情况，对于每一个风险因素逐一统计并计算风险优先系数（RPN＝O×S×D），根据RPN值的高低判定各危险因素的风险水平。RPN值越高，表示该因素导致医院感染的风险越高，越应该被优先采取措施进行风险控制。按照“二八法则”筛选出风险优先级事件。

2.1 风险优先系数 本次对于神经内科 ICU 医院感染风险评估，共收回有效评估表 30 份，统计并计算每一项风险因素的总RPN值及平均RPN值 （表4）。

2.2 风险评价结果 根据每一项风险事件的平均RPN值进行风险排序，按照“二八法则”筛选出平均RPN 值排名前 20%的风险优先级事件，包括：基础感控事件（本科室医护人员手卫生依从性不到位、物表清洁消毒未有效执行）、重点部位事件（未严格掌握留置导尿指征、导尿管日常维护不到位、未保持尿液引流系统的密闭性）、重点环节事件（多耐患者未有效执行接触隔离措施）。这3类 6项风险事件应列为该院神经内科 ICU 现阶段感染控制的重要风险。

神经内科ICU是发生医院感染的一个重点科室，医院感染的发生率不断上升，严重影响患者的治疗效果及预后，应引起临床高度重视。医院感染的防控涉及非常多的环节，常规的院感督导质控检查，用力分散、耗时耗力，且效果不明显。结合临床科室工作的实际情况，通过FMEA风险评估法可以从医院感染相关的众多风险事件中筛选出最重要的风险因素，找出神内ICU院感控制的薄弱环节，集中人力和物力，采取科学精准的感控措施进行风险控制，旨在降低医院感染风险、提升医疗资源的效益和效能。

本研究发现，在基础感控方面的高风险事件是医护人员手卫生依从性问题和物表清洁消毒问题，与赵霞等的研究结果有所不同（物表清洁消毒的风险等级不同），考虑可能有两个方面的原因：

①该院的物管公司在半年前刚更换，保洁人员的培训工作不到位；

②科室感控管理小组对于保洁人员的物表清洁消毒工作监管不足。

在下一步的整改工作中应注意：

①严格执行“一床一巾”，在两个不同患者的单元清洁时，应更换清洁工具（布巾或消毒湿巾），遵循清洁单元化操作；

②清洁消毒顺序按照“由上而下、由里到外、由洁到污”的原则；

③除了对保洁人员开展院感预防相关的上岗培训和定期培训外，对清洁消毒工作还应加强清洁质量的考核监管与反馈，必要时院感部联合临床科室、物管公司、后勤管理部门召开环境清洁质量工作的专项会议，通报考核结果、分析薄弱环节、提出干预措施，持续改进环境清洁的质量。本次研究发现的重点部位事件包括未严格掌握留置导尿指征、导尿管日常维护不到位、未保持尿液引流系统的密闭性，均属于导尿管相关尿路感染（CAUTI）的防控措施，与史瑀等的研究结果不同，考虑可能原因：2019年该院神经内科ICU的CAUTI 在所有院感病例中构成比占65%，相关的RPN值评分较高。

因此，下一步对留置导尿管患者集束化管理的重点环节应包括：

①每日严格评估留置导尿管的必要性并有相关记录，及时拔除不必要的导尿管，结合患者具体情况和病情需要，尽早考虑其他可替代导尿的处理方法，缩短留置导尿管时间等。

②加强日常护理，规范尿道口的管理，留置导尿严格执行无菌操作，保持尿道口及会阴部清洁；集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面。 

③规范引流装置（导尿管、集尿袋）的管理，留置导尿管时保持引流管的密闭性和通畅性，这是预防CAUTI的重要环节，避免导尿管及引流管扭曲，当集尿袋内尿液达到其容量的 3/4 时及时清空尿液，集尿袋出口不能触碰收集容器。定期对神内ICU医护人员进行有关导尿管置入、维护及拔除的技术培训，并反复强调以上集束化管理的侧重要点，确保护理人员在工作中能有效识别CAUTI的危险因素、严格执行相关防控措施，将CAUTI的发生风险降至最低。

多重耐药菌（MDRO）防控是 ICU 院感管理的重点环节，多模式感控干预策略是目前MDRO医院感染防控的最有效方法。通过本次风险评估发现， 对MDRO感染患者未有效执行接触隔离措施是该院神内ICU多耐防控的高风险因素，与黄菊等的研究结果相似，考虑接触隔离措施的有效性既是多耐防控的基础，也是薄弱环节。

因此在执行多模式感控干预时，对于接触隔离措施的执行应予以重点关注，应严格执行5项核心措施：合理安置患者、正确使用PPE（手套和隔离衣等）、限制患者转运、诊疗用品的专人专用、病房环境清洁消毒的优先顺序。在科室高度重视、多部门协作管理下，对高风险因素积极进行风险控制，努力在临床实践中严格落实已有循证证据支持的医院感染防控措施，不断发现问题、改进防控实践，对预防和减少MDRO医院感染的发生具有积极意义。

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来源

本文来源《预防医学情报杂志》2021年1月第37卷第1期

文案采编 | 姣姣

图片 | 创客贴、135编辑器

排版 | 微柚