医保结算清单进入DRG分组关键点有哪些？

医保清单源于病案首页，医保结算清单进入分组前，会对指标进行审核，除费用指标外，其他大部分指标取自住院病案首页，相关的首页填写问题包括身份证号和出生日期不一致，出院诊断的入、出院情况未填等，这些情况都会影响到DRG的入组。下面我们就来分析医保结算清单进入DRG分组的流程的关键点在哪里，以及DRG无法入组的原因分析，及医保基金少付的情况总结。

医保结算清单进入DRG分组流程

1、按照出院诊断判断是否先期分组

（1）器官移植、呼吸机使用超过96小时，分入MDCA（先期分组疾病及相关操作）；

（2）年龄小于29天的新生儿，分入MDCP（新生儿及其他围产期新生儿疾病）；

（3）HIV，分入MDCY（HIV感染疾病及相关操作）；

（4）多发严重创伤，分入MDCZ（多发严重创伤）;

（5）其余病例按照主要诊断分入不同的MDC，其中生殖系统诊断还要区分性别，男性归入MDCM,女性归入MDCN，每个 MDC 都有一个主要诊断表可供参考。

2、按照结算清单的主要诊断和主要手术及操作，分入各ADRG组

（1）有手术室手术或操作的分入相应手术、操作组；

（2）没有手术室手术或操作的按主要诊断分入相关内科组；

（3）当主要诊断和主要手术及操作在分组表中不匹配时，就会分入相应MDC的QY组。

3、把结算清单的全部其他诊断与MCC/CC表比对，比对成功的其他诊断，再查找对应的MCC/CC排除表，分入各DRG组

（1）如果主要诊断在相应的排除表中，那么该其他诊断就不是MCC或CC；

（2）如果主要诊断不在排除表中，MCC就分入伴严重并发症或合并症组，如果只有CC，就分入伴一般并发症或合并症组；

（3）如二者均没有，则分入不伴并发症或合并症。

DRG无法入组原因分析

1、非编码原因引起的DRG入组失败

• 总费用为0（医嘱离院）

• 有损伤无外部原因及编码

• 主要手术未填写

• 主要诊断与手术操作不符

2、编码原因引起的DRG入组失败

主诊断及前五个“其他诊断”中出现病案编码未被识别的情况：存在大量“非特异的”和“未特指的”疾病编码、存在大量的病理编码。

其他DRG入组问题引发的医保基金少付的情况

1、费用异常病例——高倍率病例

高于DRG标杆值倍率2.5倍的病例为高倍率病例，一种是患者住院期间出现了操作并发症，因处理并发症导致了较高的医疗消耗（这种情况医保不予补偿，因其入院病情为4并且可以避免）；还有一种是上面提过的故意高码低编，人为造成高倍率病例，企图诱使医保按项目付费。高倍率病例将导致医院额外承担1.5倍标杆费用，造成医院亏损。

解决办法：检查病案首页信息是否填写正确（主诊断及编码）

2、费用异常病例——低倍率病例

低于DRG组平均费用50%以下的病例称为低倍率病例，一种是入错了组，比如本该进入5千元组的，但由于主要诊断选择错误、其他诊断多填等原因误入了1万元组（需修改医保结算清单）；一种是患者未完成整个诊疗过程，自动出院；还有一种是故意高套编码，但由于自身素养不够，套得太高，误入低倍率组。低倍率病例将据实支付，但医院实际会产生亏损。

解决办法：审核入院条件是否符合，查病案首页信息是否填写正确（主诊断及编码），或者是否存在高码低编的情况。

文章来源：医政同行，作者：长航总医院医务处 叶晓晴 ，文章略有删减及改动，如有侵权请联系删除，仅供大家参考学习。