医保结算清单进入DRG分组关键点有哪些?

2021
05/06

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分析医保结算清单进入DRG分组的流程的关键点在哪里,以及DRG无法入组的原因分析

医保清单源于病案首页,医保结算清单进入分组前,会对指标进行审核,除费用指标外,其他大部分指标取自住院病案首页,相关的首页填写问题包括身份证号和出生日期不一致,出院诊断的入、出院情况未填等,这些情况都会影响到DRG的入组。下面我们就来分析医保结算清单进入DRG分组的流程的关键点在哪里,以及DRG无法入组的原因分析,及医保基金少付的情况总结。

医保结算清单进入DRG分组流程

1、按照出院诊断判断是否先期分组

(1)器官移植、呼吸机使用超过96小时,分入MDCA(先期分组疾病及相关操作);

(2)年龄小于29天的新生儿,分入MDCP(新生儿及其他围产期新生儿疾病);

(3)HIV,分入MDCY(HIV感染疾病及相关操作);

(4)多发严重创伤,分入MDCZ(多发严重创伤);

(5)其余病例按照主要诊断分入不同的MDC,其中生殖系统诊断还要区分性别,男性归入MDCM,女性归入MDCN,每个 MDC 都有一个主要诊断表可供参考。


2、按照结算清单的主要诊断和主要手术及操作,分入各ADRG组

(1)有手术室手术或操作的分入相应手术、操作组;

(2)没有手术室手术或操作的按主要诊断分入相关内科组;

(3)当主要诊断和主要手术及操作在分组表中不匹配时,就会分入相应MDC的QY组。


3、把结算清单的全部其他诊断与MCC/CC表比对,比对成功的其他诊断,再查找对应的MCC/CC排除表,分入各DRG组

(1)如果主要诊断在相应的排除表中,那么该其他诊断就不是MCC或CC;

(2)如果主要诊断不在排除表中,MCC就分入伴严重并发症或合并症组,如果只有CC,就分入伴一般并发症或合并症组;

(3)如二者均没有,则分入不伴并发症或合并症。


DRG无法入组原因分析

1、非编码原因引起的DRG入组失败


  • 总费用为0(医嘱离院)

  • 有损伤无外部原因及编码

  • 主要手术未填写

  • 主要诊断与手术操作不符


2、编码原因引起的DRG入组失败

主诊断及前五个“其他诊断”中出现病案编码未被识别的情况:存在大量“非特异的”和“未特指的”疾病编码、存在大量的病理编码。


其他DRG入组问题引发的医保基金少付的情况


1、费用异常病例——高倍率病例

高于DRG标杆值倍率2.5倍的病例为高倍率病例,一种是患者住院期间出现了操作并发症,因处理并发症导致了较高的医疗消耗(这种情况医保不予补偿,因其入院病情为4并且可以避免);还有一种是上面提过的故意高码低编,人为造成高倍率病例,企图诱使医保按项目付费。高倍率病例将导致医院额外承担1.5倍标杆费用,造成医院亏损。

解决办法:检查病案首页信息是否填写正确(主诊断及编码)


2、费用异常病例——低倍率病例

低于DRG组平均费用50%以下的病例称为低倍率病例,一种是入错了组,比如本该进入5千元组的,但由于主要诊断选择错误、其他诊断多填等原因误入了1万元组(需修改医保结算清单);一种是患者未完成整个诊疗过程,自动出院;还有一种是故意高套编码,但由于自身素养不够,套得太高,误入低倍率组。低倍率病例将据实支付,但医院实际会产生亏损。

解决办法:审核入院条件是否符合,查病案首页信息是否填写正确(主诊断及编码),或者是否存在高码低编的情况。


文章来源:医政同行,作者:长航总医院医务处 叶晓晴 ,文章略有删减及改动,如有侵权请联系删除,仅供大家参考学习。


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
DRG,新生儿,并发症,医保,分组,结算,编码

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