视觉预处理对预防眼科患儿全身麻醉苏醒期谵妄的效果评价

1北京儿童医院保定医院，保定市儿童医院麻醉科，保定市儿童呼吸消化疾病临床研究重点实验室 071000；2北京儿童医院保定医院，保定市儿童医院小儿外科 071000

保定市科技计划项目（1941ZF063）

【论著】

本研究旨在探讨术前视觉预处理对预防眼科手术患儿全身麻醉苏醒期谵妄的效果。

1.1　一般资料

2019年6月—2020年7月在北京儿童医院保定医院行双眼睑板腺囊肿切除术的患儿132例，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄2~6岁，11~21 kg，性别不限。按随机数字表法分为视觉预处理组（A组）、药物处理组（B组）和对照组（C组），每组44例。排除标准：手术史、合并神经系统疾病或认知功能障碍、家长或患儿拒绝。剔除标准：视觉预处理未完成、紧急气道事件且需药物处理。

1.2　麻醉管理

所有患儿均于术前2 d住院待手术，术前1 d家属接受标准告知程序，包括麻醉手术流程和双眼术后将接受纱布覆盖和绷带固定。术日麻醉前常规禁食6 h、禁饮2 h，患儿同父母入麻醉准备室玩耍5~10 min（本院麻醉准备室为儿童乐园式配置），接受静脉注射丙泊酚2 mg/kg，安静入睡后与父母分离并被转运至手术间，监测心率、无创血压、呼吸频率、SpO2、BIS并接受全凭静脉麻醉方案，诱导采用瑞芬太尼2 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg、盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，闭环泵靶控输注丙泊酚诱导量（BIS目标值设定于50±5），满意后经口气管插管，调整呼吸参数使PETCO2维持在35~40 mmHg，麻醉维持采用丙泊酚闭环靶控输注，瑞芬太尼0.25~0.35 μg·kg−1·min−1，术中输注生理盐水10 ml/h。术毕前5 min停所有药物，同时予芬太尼1 μg/kg静脉镇痛，手术开始与结束时均使用2%利多卡因进行局部阻滞镇痛，待自主呼吸恢复满意且有目的性肢体运动后拔管送PACU，患儿平静且改良Aldrate评分≥9分离开PACU。

A组患儿在术前2 d均接受视觉预处理：父母通过与患儿沟通交流、游戏等方式完成眼罩覆盖双眼≥2 h/d；B组患儿麻醉诱导同时泵注0.5 μg/kg右美托咪定（Dex）15 min；C组以B组方式泵注等量生理盐水。

1.3　观察指标

记录3组患儿手术时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间和PACU停留时间、术后恶心呕吐发生率。

记录患儿入麻醉准备室后5~10 min的改良耶鲁焦虑（m‑YPAS）评分；记录患儿入PACU 10、20、30 min的Watcha谵妄评级和Wong‑Baker面部表情疼痛评分。3次中任何一次Watcha谵妄评级≥3级定义为谵妄发生。3次中任何一次Wong‑Baker疼痛评分≥4分定义为疼痛发生，并给予芬太尼1 μg/kg镇痛。

于麻醉诱导前、术后1 h测定血浆皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、血糖（Glu）、心率和MAP水平。

2.1　一般资料

本研究入组患儿中3例因未完成视觉预处理、2例因拔管后发生喉痉挛接受紧急治疗而被剔除，最终共纳入127例患儿，A组41例、B组43例、C组43例。3组患儿性别、年龄、体重、ASA分级、m‑YPAS评分等差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2　围手术期手术、麻醉和恢复指标结果

3组患儿手术时间、自主呼吸恢复时间、PACU疼痛发生率和术后恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组、C组患儿拔管时间短于B组（P<0.05）。A组、B组患儿PACU停留时间和谵妄发生率均低于C组（P<0.05），但A组、B组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3　围手术期应激反应指标和血流动力学结果

麻醉诱导前3组患儿Cor、NE、Glu、心率、MAP差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 h，A组和B组Cor、NE、心率、MAP低于C组（P<0.05），但A组、B组之间差异无统计学意义（P>0.05），3组Glu差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

本研究显示，3组患儿自主呼吸恢复时间差异无统计学意义，但B组患儿拔管时间长于其他两组；因本研究采用清醒拔管，所以考虑B组患儿拔管时间长与睑板腺手术时间短、Dex镇静作用显著有关。

血浆Cor是反映机体应激状态较为敏感的指标，机体发生应激反应时，血中肾上腺素及糖皮质激素水平升高，可促使血浆Cor浓度迅速升高，另外也可激活肾上腺素能受体促进糖原分解，使Glu浓度升高。既往研究显示，Dex能减轻儿童围手术期应激反应。本研究发现A组和B组患儿术后Cor、NE低于C组，提示苏醒期谵妄程度与Cor、NE存在一定相关性，A组、B组差异无统计学意义提示视觉预处理预防谵妄的作用效果与Dex相似。另外，3组患儿围手术期血流动力学变化与Cor、NE保持一致。

本研究在住院条件下完成，对日间眼科手术而言同样有指导意义，如可将视觉预处理工作前移至家庭完成，减少谵妄的目的不变。综上，术前使用眼罩对双眼睑板腺囊肿手术患儿行视觉预处理，能降低全身麻醉苏醒期谵妄发生率，减轻应激反应，与使用Dex效果相似，且拔管时间更短。