病例分享丨一例前上纵隔肿瘤患者的气道管理策略

2021
05/03

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米勒之声
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现有的可视喉镜/喉罩往往只应用于声门上的插管困难或通气困难,对声门以下气道狭窄仍存在一定的困难。


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近年来,随着气道管理工具的日益丰富,尤其是可视化技术在气管理工具中的引入,麻醉医生在困难气道的管理方法上有了更多的选择,困难气道变得不再那么困难。但现有的可视喉镜/喉罩往往只应用于声门上的插管困难或通气困难,对 声门以下气道狭窄仍存在一定的困难。




讲者:许平波

单位:复旦大学附属肿瘤医院麻醉科




 
病例摘要

——Case summary——





男性16,75 kg178 cmBMl 23.6

主诉憋气并进行性加重3个月。

现病史外院CT提示“前纵隔软组织肿块",粗针穿刺提示“胸腺瘤可能,B细胞性淋巴瘤待排"。我院病理会诊示∶ 倾向B细胞性淋巴瘤,但因送检组织少,难以诊断和分型。化疗内科认为目前诊断下无法进行放化疗,建议行胸腔镜活检以明确诊断。

既往史∶无特殊。

辅助检查:白细胞(WBC)9.7×10 9 /L,血红蛋白浓度(HGB)168 g/L,血小板(PLT)242×10 9 /L ,血清铬(Cr)65 μmol/L,总胆红素(TBLL)8.9 μmol/L,凝血酶原时间(PT)13.1 s,纤维蛋白原(FIB)4.45 g/L;心电图∶窦性心律不齐;CT:前上纵隔占位,约114 mm×79 mm,侵犯并压迫邻近血管,气管和支气管管腔通畅,双侧胸腔少量积液。

麻醉访视患者近3个月来,平卧时咳嗽,偏左侧卧位时缓解。颈静脉充盈,双耳淤血,头高位缓解,张口3指,MallamptiⅠ级,头颈活动度可直立位无不适,可登5楼

拟施手术胸腔镜下纵隔肿瘤活检术。




 
麻醉诱导与维持

——Anesthesia induction and maintenance——





12:50 患者入室,中心静脉和桡动脉置管后,开放下肢粗静脉。

13:20 充分去氮给氧后,给予舒芬太尼15 μg、丙泊酚3.5 μg/ml、瑞芬太尼1.0 ng/ml、罗库溴铵10 mg诱导,很快出现通气困难,立即插管(6.0 # 导管,深度23 cm),仍无法通气

13:25 给予舒更葡糖钠注射液200 mg拮抗,SpO 2 进行性下降至30%。

13:28 改为左侧卧75°,通气阻力下降,PetCO 2 出现,SpO 2 升至100%

13:35 自主呼吸恢复,予以2%七氟醚维持,保留自主呼吸。

13:45 行胸腔镜下纵隔肿块活检术。

14:40 术毕,历时30 min,出血100 ml。

14:45患者不耐管,自主呼吸满意,遂侧卧位拔管。拔管后出现通气困难:VT小、反常呼吸、面罩通气效果差;头颈、前胸尤其是耳垂青紫加重;左侧呼吸音消失,右肺可闻及痰鸣音和哮鸣音,PaCO 2  115 mmHg。

15:50 再次插管,6 # 钢丝导管,通过受压主气道,尖端位于隆突附近,侧卧时左右支气管通畅,平卧时左主支陷闭、右主支通畅。

16:00 转ICU,1 h后意识恢复,有指令性动作,继续予以呼吸机辅助通气。
 
转归
术后第12天病理提示,弥漫性大B细胞淋巴瘤,GHOP方案化疗。术后第22天,肿瘤缩小,脱机拔管。术后第23天,患者转回普通病房。术后第26天,患者出院。

 
总结

——Summary——



该患者年轻,淋巴瘤可能性很大,且病情进展迅速,中重度呼吸症状,不安全气道,全麻插管风险巨大,手术为单纯活检,无法解除甚至会加重气道压迫,拔管围难大。

可能的解决方案:(1)预置Y型气管-支气管支架。(2)局麻下纤支镜插管。(3)吸入诱导下插管。(4)建立股-股转流 CPB或ECMO。后三种方法存在拔管困难。

病理科∶组织少,必须取大块组织。
化疗科∶诊断不明确,绝不能行经验性化疗。
影像科∶ 气管和支气管管腔通畅。
胸外科∶ 胸腔镜下纵隔肿瘤活检术。
麻醉科∶ 快诱导插管、术毕拔管。


对于该患者更好的解决方案是CT引导下粗针穿刺,在局麻(肋神经阻滞)下行纵隔肿瘤活检术,经验性化疗或短期类固醇治疗,待瘤体缩小后活检(强的松50~100 mg/d,单次给予长春新碱2 mg,解决气道风险,但对病理分型可能有影响)。



知识点延伸

——Knowledge point extension——


纵隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。纵隔的前界为胸骨,后界为脊柱胸段,两侧为纵隔胸膜。正常情况下,纵隔位置较固定。一侧发生气胸时,纵隔向对侧移位。

纵隔通常分为上纵隔、前纵隔、中纵隔和后纵隔。其中,前上纵隔肿瘤处理棘手,好发于上纵隔的肿瘤,包括甲状腺肿瘤、胸腺瘤;好发于前纵隔的肿瘤,包括胸腺瘤、淋巴肿瘤、畸胎瘤、精原细胞瘤;好发于中纵隔的肿瘤,包括气管/心包囊肿、食管平滑肌瘤、间质瘤;好发于后纵隔的肿瘤,包括神经源性肿瘤。其治疗主要有3种,分别是手术、化疗、放疗。

前上纵隔肿瘤诊疗原则:(1)术前应行诊断作,并完成影像学检查,尽可能不让患者冒全麻风险。(2)术前应先对胸腔外肿瘤组织进行活检以明确诊断。(3)对无胸外淋巴结肿大或胸腔积液的高危患儿,纵隔肿瘤活检前采用皮质醇治疗或放疗以缩小瘤体是合理的。(4)高危患儿活检时由肿瘤科、外科及麻醉科共同商定。(5)无论做任何诊断或治疗,都不应该强制患者取仰卧位。


高位患儿预测因素:(1)位于前纵隔;(2)病理诊断为淋巴瘤;(3)上腔静脉压迫综合征;(4)有大出血受压或移位的影像学证据;(5)心包或胸腔积液。


B细胞淋巴瘤诊疗:B细胞淋巴瘤是一种来源于B细胞的实体瘤。包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。其中,霍奇金淋巴瘤好发于年轻人,90%表现为淋巴结肿大,70%表现为颈部淋巴结肿大,50%具有纵隔淋巴结肿大。其治疗方式以化疗为主,放疗为辅(ABVD方案:阿霉素、博莱霉素、长春新碱、达卡巴嗪)。非霍奇金淋巴瘤好发于任何年龄段的患者,表现为无痛性、进行性浅表淋巴结肿大。其治疗多采用CHOP方案:环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松;冲击疗法:强的松50~100 mg/d,持续5天+长春新碱2 mg。


整理自中国医师协会麻醉学医师分会2021年年会



本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
纵隔肿瘤,支气管,活检术,胸腔镜,气道,肿瘤,插管,化疗

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