术中低血压与术后认知受损的关系:一项随机对照试验的荟萃分析

2021
05/02

+
分享
评论
古麻今醉
A-
A+

术中低血压,通常表现为手术期间平均动脉压低于预定阈值。

 

术后认知受损是在接受外科手术治疗的病人中常见的一种神经心理障碍,包括术后谵妄(POD)和术后认知功能障碍(POCD),POD表现为注意力、意识、感知或是知觉的急性改变,通常发生在术后几小时或几天,持续时间较短。POCD表现为短期记忆、执行功能、性格或睡眠受损,发生在术后几周或几个月,持续数月甚至更长。

目前,已有一些危险因素被证实与术后认知受损密切相关,如手术类型、年龄和基础认知功能等。越来越多的研究表明,手术中低血压引起的脑灌注不足可能是一种致病机制。然而,术中低血压与术后认知功能之间的具体关系仍不清楚,并存在争议。来自南昌第二附属医院麻醉科的徐国海教授团队针对术中低血压和术后认知受损进行了一项荟萃分析。

【研究方法】

作者搜索了PubMed、Embase和Cochrane Library数据库,检索时间截止2020年1月,由两名研究人员使用Cochrane评估系统对研究质量进行独立评估。主要结局是POD和POCD的发生率,次要结局是死亡率、住院时间、ICU住院时间以及机械通气时间。对主要结局(POD和POCD的发生率)进行敏感性分析,以评估结果的可靠性。

基于上述搜索策略,共识别出报告术中低血压与POD或POCD之间关系的随机对照试验174项(Pubmed=24,Embase=38,CochraneLibrary=112)。其中,35项研究因重复而被删除。不符合标准的其余134项研究被排除在外,5项研究被纳入最终分析。描述研究搜索的流程图显示在图1中。

表1为纳入研究的主要特征,两项研究评估了POD的发生率,四项评估了POCD的发生率。其中,三项研究报告了心脏手术而另外两项研究描述了非心脏手术。

【主要研究结果】

研究表明,低目标组患者的POD发生率高于高目标组,相对风险{3.30,95%的置信区间,0.80-13.54,P=0.10,I2= 15%},但这种差异没有临床意义(图3)。

关于POCD的发病率,包括四项研究。三项研究评估了术后3个月以上的POCD,而一项研究报告了术后7天和3个月的数值。为了避免重复计数并确保结果的准确性,本研究仅获得了术后3个月报告的数据。在该荟萃分析中,低目标组和高目标组的POCD发生率分别为9.5%和7.5%,研究提示无显著差异(相对风险1.26,95%置信区间0.76-2.08,P= 0.37,I2= 0%)(图4)。

【次要结果】

四项研究共报告了638名患者的术后死亡率,其中在低目标组和高目标组之间没有观察到显著差异(RR 0.86,95%置信区间0.14-5.37,P = 0.88,I2= 44%)。在四项研究中,638名患者的住院时间(描述为天数)中,低目标组的值低于高目标组,但差异很小,没有统计学意义(MD 0.37,95%置信区间-0.17—0.91,P = 0.18,I2= 0%)。重症监护室住院时间(描述为小时)的数据来自三项评估537名患者的研究,表明低目标组的时间长于高目标组(MD 1.82,95%置信区间0.83-2.82,P= 0.0003,I2= 0%)。两项研究报告了两组的机械通气时间,显示无显著差异(MD 0.40,95%置信区间-1.26至2.06,P= 0.64,I2= 58%)。如表2所示。

【亚组分析】

对于POCD,有两项研究分别描述了心脏手术和非心脏手术。研究者进一步对心脏手术和非心脏手术进行了亚组分析。当排除非心脏手术的结果时,在低目标组和高目标组之间没有发现显著差异(RR 1.16,95%置信区间0.63-2.12,P = 0.64,I2 = 0;389名参与者,图5)。此外,亚组之间没有明显的差异(P = 0.80)。对于POD,一个RCT侧重于心脏手术,另一个涉及非心脏手术,因此,没有比较发病率。

对于POCD,三项研究描述了全身麻醉,而一项研究描述了硬膜外麻醉。对全身麻醉和硬膜外麻醉的POCD发生率的亚组分析表明,当排除硬膜外麻醉时,低目标组和高目标组之间没有明显的差异(相对风险1.06,95%置信区间0.60-1.86,P=0.84),I2 = 0%;466名参与者,图6)。亚组间无显著性差异(P=0.18)。对于POD,纳入研究的所有患者都进行了全身麻醉,因此没有进行亚组分析。

醉翁之艺 点评

术中低血压,通常表现为手术期间平均动脉压低于预定阈值。当经历严重和长期的低血压时,患者脑灌注受损,从而导致认知功能障碍,这似乎是合理的,但两者之间的关系尚未获得实锤证据。本项荟萃分析是第一次聚焦于术中低血压和术后认知受损相关性的系统综述,它就目前关于这一关键问题的所有可用数据进行了一份综合总结。该研究发现术中低血压和POD或POCD之间没有明显的关系,且尽管术中低血压延长了重症监护室的住院时间,但并没有增加患者的死亡率、住院天数以及机械通气时间。

术中血压管理一直是临床麻醉医生关注的焦点之一,本项荟萃分析解答了一些一直困扰着我们的问题,有其潜在的临床意义,但仅纳入五份随机对照实验说明,未来仍需要其他大型、设计良好的随机对照试验来验证此结论。

(张欣,庄蕾)

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
低血压,差异,区间,手术

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!