5月1日起,这部条例将影响你的医保

2021
05/02

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福建卫生报
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《条例》针对参保人的违法行为,规定了责令改正、责令退回医保基金、暂停医疗费用联网结算、处以罚款等法律责任。




5月1日起

我国医疗保障领域的第一部行政法规

《医疗保障基金使用监督管理条例》

将正式实施!

标志着医保基金进入依法监管新阶段


 

《条例》共计50条具体内容,包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则五大方面,对基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用和监督管理进行明确和规范。  



针对医保经办机构、定点医药机构和参保人

这些医保基金使用的重要主体

《条例》作了哪些规定?

它将怎样影响我们的生活?

一起来了解吧!


 
一、医疗保障经办机构


《条例》规定,医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,规范服务协议管理,加强对服务协议订立、履行等情况的监督。对医疗保障经办机构违法的,责令改正、责令退回、罚款、给予处分。


1.违反管理制度的行为


如未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责,未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,由医疗保障行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。


2.欺诈骗保行为


如通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。


 
二、定点医药机构


《条例》规定,定点医药机构必须加强内部管理,遵守有关行为规范,提供合理必要的医药服务,禁止通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金支出。


《条例》区分定点医药机构的不同违法行为,分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回基金、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等法律责任。


1.违反管理制度的行为


如没有专门负责医保的机构或者人员,未按照规定通过医疗保障信息系统传送医保基金使用有关数据,未按照规定保管财务账目、处方、病历以及未经参保人员或者其近亲属同意提供医保范围外的医药服务等,由医保行政部门责令改正、约谈负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款。


2.一般违法行为


如分解住院、过度诊疗、分解处方、重复收费、串换药品或医用耗材等,由医保行政部门责令改正、约谈负责人;造成医保基金损失的,责令退回基金,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。


定点医药机构以骗取医保基金为目的,实施以上行为之一,造成医保基金损失的,按照欺诈骗保行为处理。


3.欺诈骗保行为


如诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,串通他人虚开费用单据,伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料,虚构医药服务项目,责令退回基金,处骗取金额2倍以上5倍以下罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务,直至解除服务协议、吊销执业资格。同时,对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予5年的从业限制,并由有关部门依法给予处分。



 
三、参保人


《条例》规定,参保人持本人医疗保障凭证就医购药,按照规定享受医疗保障待遇,但不得重复享受待遇,不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金和实物或者获得其他非法利益等。


《条例》针对参保人的违法行为,规定了责令改正、责令退回医保基金、暂停医疗费用联网结算、处以罚款等法律责任。


1.一般违法行为


如将本人医保凭证交由他人冒名使用,利用享受医保待遇机会转卖药品,接受返还现金、实物等违规情形的,由医保行政部门责令改正、退回基金,暂停联网结算3个月至12个月;


2.欺诈骗保行为


使用他人医保凭证冒名就医、购药,或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医保基金支出的,还应处以2倍以上5倍以下罚款。


 
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关键词:
医保,条例,医药,医疗,保障

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