50岁白人男性,大量蛋白尿+下肢和阴囊水肿两周

2021
06/03

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肾世风云
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50岁白人男性,出现下肢和阴囊水肿两周,否认有任何发烧、发冷、呼吸急促、咳嗽、恶心、呕吐或腹泻等症状。有长期阿片类药物成瘾和依赖, 主要给药途径是下肢皮下,也使用过静脉注射。有过几次下肢蜂窝织炎的发作,需要静脉注射抗生素治疗。因为有弥漫性关节痛,过去一个月每天服用布洛芬,否认其他药物史。他的右下肢有轻度红斑,开始经验性静脉给与抗生素。 

实验室检查:

• SCr 0.8 mg/CL, BUN 15; 尿蛋白 4+,红细胞 2+,镜检显示WBC 1/HPF,RSC 3/HPF,UAC 3.8 g/g,UPC 8.8g/g,2年前的尿检没有发现蛋白尿

• 血液检测显示使用阿片类药物

• 血液:Na 136,K 4.0,CI 103,HCO3 22,Glu 90,TP 5.9,Alb 0.9,Ca 7.1;TB 0.2,ALP 270,AST 33,ALT 14;Cholesterol 129,TG 81,HDL 31,LDL 82;CK 736;PT11.2,INR 1.02,APTT 33.0

• CBC:WBC 5.86,HGB 9.2,MCV 76.2,PLT 340

• 血清电泳结果正常

• 血清学测试:ANA阴性,ANCA待查;抗dsDNA,C3 105,C4 36,RF <15,CRP 207.1 mg/dL,ESR 105 mm/hr

• 微生物:HBV、HCNV和HIV为阴性,COVID-19阴性,血液培养阴性

• 肾超声:无肾积水,无肾结石。右肾14.6厘米,左肾14.4厘米


临床总结:肾病综合征+正常肾功能+长期阿片类药物史+Skin popping +使用布洛芬1个月

临床鉴别诊断:

• 继发性淀粉样变 

• MCD 

• FSGS 

• MN

• .....


1

免疫荧光

 

免疫荧光基本为阴性


2

光镜

 
 
 
 
 
 
 
 

肾小球呈结节样改变,HE染色下大量浅粉色均质物,这些物质在PAS与银染下同样淡染。部分沿着毛细血管壁沉积,银染下部分GBM见梳齿状。在小管、间质和部分血管也有均质状物质沉积


 
 
 
 

刚果红染色阳性,呈现砖红色,偏正光下呈现苹果绿。注意在改变偏正光滤片角度时,沉积物的不同位置依次显示苹果绿


 

AA免疫组化显示强阳性


3

电镜

 
 
 

系膜区大量10-15nm的纤维样物质,排列紊乱、无规则


Q

诊断与鉴别诊断?


诊断与拓展阅读

诊断考虑

继发性淀粉样变(慢性感染)


最早于1979年报道了滥用毒品和肾脏淀粉样变的关系


形成淀粉样蛋白A(AA)的病理过程:

  • 慢性疾病引起持续性炎症

  • 炎症因子分泌增加

  • 诱导肝脏合成更多的急性期血清淀粉样蛋白(SAA)

  • 单核吞噬细胞对SAA的异常加工,引发淀粉样蛋白生成肽的产生和溶酶体中AA原纤维的形成

  • 基质金属蛋白酶(MMP)和组织蛋白酶D(Cath D)有助于蛋白质的蛋白水解重塑SAA

  •  AA原纤维加上血清淀粉样蛋白P(SAP)和载脂蛋白E(ApoE),以及与硫酸乙酰肝素-糖胺聚糖相互作用后,沉积在多个器官中

  • SAA和AA通过受体参与炎症


SAP全身闪烁显像术是一种非侵入性方法,可提供有关淀粉样蛋白沉积部位和程度的信息


一些靶向治疗探索:

  • 抑制淀粉样蛋白形成。Eprodisate(1,3-丙二磺酸盐)是一种带负电荷的低分子量磺化分子,通过与SAA上的结合位点结合,防止SAA与糖胺聚糖的相互作用。在小鼠模型中Eprodisate可以抑制AA的沉积,但是在人的II/III期临床实验中,尽管有获益的趋势,但未能证明ESRD或死亡风险得到改善

  • 增强现有沉积物的清除。SAP蛋白是淀粉样沉积物的通用组成部分,R-1-(6- [R-2-羧基-吡咯烷-1-基] -6-氧代-己酰基)吡咯烷-2-羧酸(CPHPC)可以抑制SAP与淀粉样蛋白的结合。一项初步的临床研究证实,定期服用CPHPC可使血液中SAP见到好,且无不良影响。另外,重复使用抗SAP抗体可以清除淀粉样蛋白沉积物

  • 抑制炎症因子。例如IL-1或IL-6的抑制剂,但多为个案报道。下图显示一例接受抗IL-1治疗患者,肝脏淀粉样沉积物的逐渐消退。


上期发散性思维的问题

使用免疫荧光检测白蛋白的目的是什么?


回答

  • 辅助鉴别组织中的非特异性着色,特别是血浆蛋白

  • 鉴别anti-GBM和DN的IgG线状沉积,前者白蛋白染色为非线状,后者白蛋白可以呈现线状


本期发散性思维:

有哪些方法可以在肾活检组织中鉴别各种类型的淀粉样变?


参考文献

1. Ann Intern Med. 1979 Oct;91(4):565-7.

2. N Engl J Med 2007; 356: pp. 2349-2360.

Int J Nephrol Renovasc Dis 2012; 5: pp. 37-43.

3. Nature 2002; 417: pp. 254.

4. Br J Haematol 2010; 148: pp. 760-767.

5. N Engl J Med 2015; 373: pp. 1106-1114.

6. Sci Transl Med. 2018 Jan 3;10(422):eaan3128.

7. Mod Rheumatol. 2019 Mar;29(2):268-274.


By 肾世风云·Haiyang




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关键词:
SAP,沉积物,阴囊,水肿

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