硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术(DPE)联合程序性间歇脉冲注入模式对分娩镇痛起效及维持的影响:一项随机对照试验

2021
05/02

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古麻今醉
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与EP技术相比,使用25号针头的DPE技术具有较快的镇痛作用。


Effect of Dural Puncture Epidural Technique Combined With Programmed Intermittent Epidural Bolus on Labor Analgesia Onset and Maintenance:A Randomized Controlled Trial

硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术  (  DPE)联合程序性间歇脉冲注入  模式  对分娩镇痛起效及维持的影响:  一项  随机对照试验

前言  

采用硬脊膜穿破硬膜外(DPE)阻滞技术进行分娩镇痛,先穿破硬脊膜,再硬膜外输注局麻药,起效快,骶管扩散好,与传统的硬膜外(EP)技术相比,更少的单侧或片状感觉阻滞出现更少,可能是通过允许药物从硬膜外腔转移到鞘内。脊髓-硬膜外联合(CSE)技术可导致分娩镇痛的快速起效,但与EP镇痛相比,它有一些副作用,包括瘙痒和胎儿心动过缓。与CSE技术相比,DPE技术已被观察到有较低的副作用发生。在分娩镇痛维持过程中,程控硬膜外间歇脉冲注入(PIEB)模式比传统连续硬膜外输注(CEI)模式具有更好的镇痛效果和更低的局麻药用量。

DPE技术和PIEB模式相结合的其他优势(如果有)尚未确定。上海第一妇婴医院刘志强研究团队认为,与采用CEI模式的DPE或EP技术相比,用于启动分娩镇痛的DPE技术和用于维持分娩镇痛的PIEB模式可能在镇痛作用的起效时间,局部麻醉药消耗,副作用和孕产妇满意度方面提供更大的益处。因此,该研究团队进行了一项前瞻性、随机、对照研究,以评价DPE技术和PIEB模式联合应用于分娩镇痛的有效性和安全性,并与DPE或EP技术联合CEI模式进行比较。该研究成果发表在近期的A&A杂志上。

方法

研究人群

该研究得到上海市第一妇婴医院机构伦理委员会的批准(伦理编号:KS1794,2017年9月12日)。该试验符合提高卫生研究质量和透明度(EQUATOR)指南,并在Clinical Trials.gov上招募患者之前进行了注册(No:NCT03366935;研究员:Y.S .;注册日期:2017年12月4日)。所有参与者均已获得书面知情同意。ASAII级的健康的未分娩产妇,在妊娠37~42周时,在自然分娩时出现单胎头先露,宫颈扩张<5cm,基线疼痛评分>50 mm(100 mm视觉模拟量表(VAS))要求分娩时硬膜外镇痛。排除标准包括年龄<20岁或>40岁、病态肥胖、妊娠相关疾病(如妊娠糖尿病、妊娠高血压和先兆子痫)、药物滥用史、神经阻滞禁忌症、增加剖宫产风险的情况(如前置胎盘,子宫异常病史或手术史和已知的胎儿异常。如果使用硬膜外穿刺针意外穿破硬脊膜,或者在进行硬膜外穿刺时无法确认脑脊液(CSF),或者在放置硬膜外导管后1小时内发生分娩,参与者也被排除在该研究之外。


分组的随机性和隐蔽性

通过计算机生成的随机数字序列将符合条件的产妇随机分为3组(EP+CEI、DPE+CEI和DPE+PIEB;n=40)。在麻醉过程中,评估员在病房外等候。手术室有挂钟,将初始剂量结束时的时间点记录为“零时间”,麻醉医生完成麻醉方案,连接硬膜外泵,然后要求观察者进入房间,零时间后2分钟开始评估。参与者和结果评估员对分组情况不知情。

分娩镇痛的开始

参与者接受500ml乳酸林格氏液静脉输液,并开始母亲/胎儿监测(心电图、无创血压测量、脉搏血氧测定或胎心监测)。采用右侧卧位在L3-L4或L2-L3间隙进行分娩镇痛。硬膜外腔用17号Tuohy针通过空气阻力消失技术进入。使用25号Whitacre针(BD Medical, Franklin Lakes, NJ)进行DPE + PIEB组和DPE + CEI组的硬脊膜穿刺并确认脑脊液。将一根19号不锈钢多孔硬膜外导管(佛山特殊医疗,中国佛山)置入硬膜外腔4cm,回抽无血、脑脊液后,注入混有15μg肾上腺素的1.5%利多卡因3ml作为试验剂量。分娩镇痛开始于含0.3μg/mL舒芬太尼的0.1%罗哌卡因10 mL,给药持续超过2分钟。

分娩镇痛的维持

硬膜外输注为0.1%罗哌卡因和0.3μg/mL舒芬太尼。在EP+CEI组和DPE+CEI组中,硬膜外泵(Apon ZZB-II;江苏Apon医疗技术有限公司,江苏,中国)在启动后立即开始以8 mL/h的恒定速率输注。在DPE+PIEB组中,泵(Apon MC ZZB-I;江苏Apon医疗科技公司)在开始后1小时和之后每小时间断给药8ml。所有泵均采用病人自控硬膜外镇痛(PCEA)5ml,锁定时间20分钟。硬膜外泵被放置在一个不透明的袋子里以保持致盲。

爆发性疼痛管理

经PCEA无法缓解的爆发性疼痛用5ml 0.125%罗哌卡因推注治疗。

人口统计学和基线特征

记录以下观察结果:产妇年龄、身高和体重、体重指数、胎龄、引产、产妇血压、基线胎心率和硬膜外阻滞时的宫颈扩张情况。

首要结果评估。要求分娩镇痛时给予VAS评分,并记录基线VAS评分。患者被要求在0(没有疼痛)到100(最严重的可想象疼痛)的范围内指出他们的疼痛程度。在完成分娩镇痛后,评估员在初始剂量结束后2分钟测量VAS评分,前20分钟内每2分钟测量一次,随后每30分钟测量一次。在每个评估的时间点,询问患者是否有宫缩,宫缩通过胎心测定仪上的记录确认。“充分镇痛”定义为连续2次宫缩时VAS评分≤30mm。

次要结果评估。在初始剂量结束后2分钟和前20分钟内每2分钟测量一次,随后在30分钟和之后每90分钟进行一次测量,直到5小时或分娩为止(以先发生者为准)。评估以下参数:VAS评分,对冰的感觉阻滞水平,运动强度,母亲低血压,瘙痒,恶心,呕吐,胎儿心动过缓,PCEA推注,以及在分娩时全程都需要额外的推注。分娩后1小时内停止泵送。记录硬膜外药物的用量以及PCEA和手动硬膜外提供者的推注数量。罗哌卡因的总消耗量计算如下:硬膜外泵+ PCEA +额外推注。每小时罗哌卡因的消耗量是通过罗哌卡因的总消耗量除以分娩镇痛的持续时间(每小时毫克)来计算的。

采用改良Bromage评分法评估运动强度:0分,无运动神经阻滞;1分,不能抬起伸直的腿,但能屈膝和移动脚;2分,不能抬起伸直的腿,也不能屈膝,但能移动脚;3分,不能弯曲脚踝、脚或膝盖(完全阻滞)

 “产妇低血压”定义为收缩压<90 mm Hg或比基线降低> 20%,采用静脉注液,采用左侧或右侧卧位或静脉注射去氧肾上腺素40ug进行治疗。根据以下标准评估瘙痒和恶心:0,无;1,轻度;2,适中;3,严重。使用冰片从S2水平开始朝头侧方向移动评估感觉阻滞水平,并记录温度觉的变化。在下肢,通过刺激腹股沟皱褶(L1)、大腿前部(L2)、内侧膝盖(L3)、内踝(L4)、大脚趾和第二脚趾之间的背蹼(L5)、外侧脚跟(S1)和内侧腘窝(S2)来评估阻滞平面。在躯干,沿锁骨中线评估阻滞水平,左右侧同时进行评估。“单侧阻滞” 定义为产程中任何时候左右两侧感觉阻滞水平的差异>2个节段。“胎儿心动过缓”的定义为:<110 bpm持续10分钟以上。

产妇分娩方式、产程和胎儿Apgar评分也作为医疗记录的一部分记录在案。

产后1天对患者进行头痛和其他可能并发症的随访。并通过100-mmVAS评估患者满意度。

统计分析

这项研究的主要结果是“达到充分镇痛的时间”,定义为在30分钟内连续收缩2次时VAS评分≤30mm。次要结果包括VAS评分、每小时和总罗哌卡因用量、皮肤感觉阻滞水平、PCEA和额外的硬膜外推注次数、产妇分娩方式、产程、Bromage评分、Apgar评分、副作用发生率和患者满意度评分。

统计分析使用SPSS 22版本 (IBM Corp, Armonk, NY)。使用Kaplan-Meier生存曲线和组间比较,使用log-rank检验和Cox比例风险回归模型来分析主要结果。分析了达到充分镇痛的中位时间(95%置信区间[CI])。使用Q-Q图和Shapiro-Wilk W统计量检验连续数据分布的正态性。正态分布的结果资料以均数(标准差[SD])表示,并采用单因素方差分析(ANOVA)进行组间分析。而非正态分布的数据以中位数(四分位间距)表示,并使用Kruskal-Wallis检验进行比较。用Bonferroni校正进行事后两两比较。分类变量采用χ2检验进行分析。假设P<0.05有统计学意义。对于主要结果的多重比较,因为进行了两次比较(DPE + PIEB vs EP + CEI, DPE + CEI vs EP + CEI),P<0.025被认为具有统计学意义。对于次要结果的多重比较,因为进行了3次比较(DPE+ PIEB vs EP + CEI, DPE+ CEI vs EP + CEI, DPE+ PIEB vs DPE+ CEI),显著性阈值设置为P<0.017。

根据之前的一项研究计算样本量,该研究确定DPE和EP之间的恒定危险比为2.16 (ln[0.05]/ln[0.25])。基于此分析,共需要72个样本(每组36个),使用α=0.025 (Bonferroni调整)的log-rank检验,以检测80%功率(2尾)时各组间生存曲线的差异。考虑到10%的患者退出,样本量增加到每组40人(共120人)。

结果

从2017年12月到2018年6月,总共筛选了178名女性,招募了120名受试者。随机分组后排除了四名参与者(图1)。因此收集了116位受试者的数据,人口统计学和基线特征如表1所示。

主要结果,表明完成足够镇痛的Kaplan–Meier曲线如图2所示。DPE+ CEI和DPE+PIEB组的患者VAS疼痛评分≤30明显快于EP+CEI组(危险比=1.705;95%CI,1.039-2.800;P=0.015;危险度比=1.774;95%CI,1.070-2.941;P= 0.012)。DPE + PIEB组达到完全镇痛的中位时间(95%CI)为6分钟(3–9分钟),DPE+CEI组为8分钟(2–14分钟),EP+ CEI组为10分钟(8–12分钟)。

DPE组患者在30分钟时出现S2感觉阻滞更多,其神经轴镇痛结果补充数字内容见表1,http://links.lww.com/AA/D54

DPE + PIEB组的PCEA计数明显较低,且额外提供硬膜外推注较少(表2)。DPE + PIEB组罗哌卡因每小时和总消耗量也最低(图3)。

三组患者VAS疼痛评分见表3。

三组患者的产程、分娩方式、Bromage评分、新生儿Apgar评分、不良反应、满意度评分均无显著差异(表2)。各组均无产后头痛、神经系统并发症及其他并发症发生。

讨论  

该研究团队研究的主要发现是DPE技术起效更快,DPE与PIEB联合最大的优势是增强了麻醉药的药物弥散作用。他们发现与以前的研究一致,即采用25号Whitacre针的DPE技术比EP技术具有更快的镇痛作用。但是,Chau等人并未发现DPE和EP技术在镇痛发作方面有差异,可能是因为他们使用了较大的硬膜外负荷剂量(20 mL),而其他研究(包括该研究团队的研究)使用的是小剂量(10–12ml),硬脊膜穿破可能在药物弥散中起关键作用。

先前对DPE的骶部感觉阻滞的评估发现,除了Thomas等人用27号针头和10 mL 2%利多卡因的负荷剂量进行的DPE疗法外,DPE还改善了骶部扩散。与大多数通过DPE技术评估骶部阻滞的研究结果一致,在这里该研究团队观察到DPE患者在30分钟时S2感觉阻滞更为频繁。Thomas等人得出的相互矛盾的结果可能可以解释为针头的尺寸更小和使用的局麻药。在猴子模型中证实了27号针限制了利多卡因扩散,在兔模型中发现布比卡因的经脑膜通过量比利多卡因慢。如果麻醉药不易从硬膜外转移到蛛网膜下腔,对硬膜孔药物扩散的影响将会增强。

麻醉药的经脑膜通过量可能取决于许多变量,如穿刺针的大小、麻醉药的扩散能力、硬膜外间隙和蛛网膜下间隙之间的压力梯度、局麻药溶液的体积和浓度,穿刺位置和硬膜外给药之间的距离,以及硬膜外大剂量注射的压力。在这项研究中,该研究团队发现DPE技术在使用25号Whitacre穿刺针和0.1%罗哌卡因镇痛的镇痛方面具有优势。需要进一步研究来阐明影响局麻药透壁通过量的变量之间的相互作用。

DPE的持续分娩镇痛尚未得到很好的评价,特别是与PIEB模式结合时。以往关于DPE的研究没有报道VAS评分或麻醉药使用量,且在使用CEI模式的DPE技术与使用CEI模式的EP技术相比,罗哌卡因用量没有差异。该研究团队的发现与之前的发现一致,DPE + CEI组与EP + CEI组罗哌卡因的使用量没有显著差异。然而,当DPE和PIEB联合使用时,罗哌卡因总量和每小时的使用量都有所减少。虽然该研究团队没有发现DPE和PIEB结合的研究,但与EP + CEI相比,EP + PIEB导致麻醉药使用减少。该研究团队的研究表明,DPE与PIEB联合的最大优点是增强了麻醉药的药物扩散效果。

该研究团队的研究结果显示DPE的副作用更少,这与以往的报道一致,该研究团队没有发现DPE + PIEB增加副作用发生率,特别是硬膜穿刺后头痛的风险。3组间瘙痒、产后头痛和产妇低血压的发生率无差异。先前的两项研究发现,与CEI模式相比,采用改良Bromage评分法维持硬膜外分娩镇痛可减少产妇运动阻滞。然而,在该研究团队的研究中,3组患者中Bromage评分>0的百分比没有差异。这一发现可能是由于该研究团队使用了低浓度的罗哌卡因,而不像其他两项研究,它们都使用了左旋布比卡因,而左旋布比卡因比罗哌卡因效力更强。据推测,麻醉药效力的提高可能揭示了PIEB和CEI模式之间在运动阻滞方面的差异。类似地,Leo等人和Lin等人也使用了0.1%罗哌卡因,Bromage评分无差异。同样,在该研究团队的研究中,使用相同浓度的局麻溶液的3组分娩方式和分娩时间也相似。DPE + PIEB并没有产生更大的运动阻滞,而且似乎没有额外的孕妇低血压风险。

有趣的是,该研究团队发现产妇满意度无显著差异,所有组参与者都对分娩镇痛感到满意(三组满意度中位数>90 mm)。同样,早期对DPE的研究也没有发现满意度上的差异。其他关于DPE的研究没有评价产妇满意度。虽然满意度经常被用来衡量镇痛的质量,但它可能受到分娩过程中许多其他因素的影响。

该研究团队的研究有一些局限性。首先,由于尚无关于DPE和PIEB联合使用的其他研究,该研究团队选择了中等剂量的局部麻醉药作为起始剂量和间歇剂量,为了进行有意义的比较,该研究团队在所有3组中均保留了相同剂量。最近的研究在相似的人群中选择了相同的剂量。最近的一项研究表明,不同的程序化剂量间隔可能会改变所观察到的效应的差异水平。当与DPE结合使用时,需要进行更多的研究来确定最佳的PIEB设置。其次,该研究团队没有在研究中包括一个EP + PIEB组,因为有大量的研究比较了PIEB和CEI,而该研究团队的研究重点主要放在DPE和PIEB的联合作用上。第三,该研究团队没有测量分娩时的疼痛评分,这是晚期镇痛质量的另一项指标。根据先前的研究,该研究团队选择了5小时作为替代时间点。第四,考虑到评估者每次收缩后只能获得“不舒服”的VAS,并且患者之间的收缩频率不同,不同的收缩频率可能会影响镇痛起始的准确性。最后,尽管在研究设计中患者对硬膜外技术是盲视的,所有硬膜外注射泵都放置在不透明的袋子中,但是大多数患者可能已经注意到受试者的分配,这是因为泵每小时进行一次PIEB推注时会产生噪音。

总之,与EP技术相比,使用25号针头的DPE技术具有较快的镇痛作用。与EP / DPE + CEI相比,DPE + PIEB的使用具有更好的麻醉药物扩散效果和出色的镇痛效果,而不会增加孕妇或新生儿的副作用,例如胎儿Apgar评分,瘙痒,低血压或过度运动障碍。这些发现表明,DPE + PIEB作为分娩镇痛方案优于常规方法,并且进一步的研究应集中于PIEB + DPE的给药方案和最佳间隔设定。

    翻译:曲雪菲

审校:陈新忠 徐丽丽

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
硬脊膜,脉冲,间歇,镇痛,分娩,剂量

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