硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术(DPE)联合程序性间歇脉冲注入模式对分娩镇痛起效及维持的影响：一项随机对照试验

采用硬脊膜穿破硬膜外(DPE)阻滞技术进行分娩镇痛，先穿破硬脊膜，再硬膜外输注局麻药，起效快，骶管扩散好，与传统的硬膜外(EP)技术相比，更少的单侧或片状感觉阻滞出现更少，可能是通过允许药物从硬膜外腔转移到鞘内。脊髓-硬膜外联合(CSE)技术可导致分娩镇痛的快速起效，但与EP镇痛相比，它有一些副作用，包括瘙痒和胎儿心动过缓。与CSE技术相比，DPE技术已被观察到有较低的副作用发生。在分娩镇痛维持过程中，程控硬膜外间歇脉冲注入(PIEB)模式比传统连续硬膜外输注(CEI)模式具有更好的镇痛效果和更低的局麻药用量。

DPE技术和PIEB模式相结合的其他优势（如果有）尚未确定。上海第一妇婴医院刘志强研究团队认为，与采用CEI模式的DPE或EP技术相比，用于启动分娩镇痛的DPE技术和用于维持分娩镇痛的PIEB模式可能在镇痛作用的起效时间，局部麻醉药消耗，副作用和孕产妇满意度方面提供更大的益处。因此，该研究团队进行了一项前瞻性、随机、对照研究，以评价DPE技术和PIEB模式联合应用于分娩镇痛的有效性和安全性，并与DPE或EP技术联合CEI模式进行比较。该研究成果发表在近期的A&A杂志上。

方法

研究人群

该研究得到上海市第一妇婴医院机构伦理委员会的批准（伦理编号：KS1794，2017年9月12日）。该试验符合提高卫生研究质量和透明度(EQUATOR)指南，并在Clinical Trials.gov上招募患者之前进行了注册（No：NCT03366935；研究员：Y.S .；注册日期：2017年12月4日）。所有参与者均已获得书面知情同意。ASAII级的健康的未分娩产妇，在妊娠37～42周时，在自然分娩时出现单胎头先露，宫颈扩张<5cm，基线疼痛评分>50 mm（100 mm视觉模拟量表（VAS））要求分娩时硬膜外镇痛。排除标准包括年龄<20岁或>40岁、病态肥胖、妊娠相关疾病（如妊娠糖尿病、妊娠高血压和先兆子痫）、药物滥用史、神经阻滞禁忌症、增加剖宫产风险的情况（如前置胎盘，子宫异常病史或手术史和已知的胎儿异常。如果使用硬膜外穿刺针意外穿破硬脊膜，或者在进行硬膜外穿刺时无法确认脑脊液（CSF），或者在放置硬膜外导管后1小时内发生分娩，参与者也被排除在该研究之外。

分组的随机性和隐蔽性

通过计算机生成的随机数字序列将符合条件的产妇随机分为3组（EP+CEI、DPE+CEI和DPE+PIEB；n=40）。在麻醉过程中，评估员在病房外等候。手术室有挂钟，将初始剂量结束时的时间点记录为“零时间”，麻醉医生完成麻醉方案，连接硬膜外泵，然后要求观察者进入房间，零时间后2分钟开始评估。参与者和结果评估员对分组情况不知情。

分娩镇痛的开始

参与者接受500ml乳酸林格氏液静脉输液，并开始母亲/胎儿监测(心电图、无创血压测量、脉搏血氧测定或胎心监测)。采用右侧卧位在L3-L4或L2-L3间隙进行分娩镇痛。硬膜外腔用17号Tuohy针通过空气阻力消失技术进入。使用25号Whitacre针(BD Medical, Franklin Lakes, NJ)进行DPE + PIEB组和DPE + CEI组的硬脊膜穿刺并确认脑脊液。将一根19号不锈钢多孔硬膜外导管(佛山特殊医疗，中国佛山)置入硬膜外腔4cm，回抽无血、脑脊液后，注入混有15μg肾上腺素的1.5%利多卡因3ml作为试验剂量。分娩镇痛开始于含0.3μg/mL舒芬太尼的0.1%罗哌卡因10 mL，给药持续超过2分钟。

分娩镇痛的维持

硬膜外输注为0.1%罗哌卡因和0.3μg/mL舒芬太尼。在EP+CEI组和DPE+CEI组中，硬膜外泵（Apon ZZB-II；江苏Apon医疗技术有限公司，江苏，中国）在启动后立即开始以8 mL/h的恒定速率输注。在DPE+PIEB组中，泵（Apon MC ZZB-I；江苏Apon医疗科技公司）在开始后1小时和之后每小时间断给药8ml。所有泵均采用病人自控硬膜外镇痛（PCEA）5ml，锁定时间20分钟。硬膜外泵被放置在一个不透明的袋子里以保持致盲。

爆发性疼痛管理

经PCEA无法缓解的爆发性疼痛用5ml 0.125%罗哌卡因推注治疗。

人口统计学和基线特征

记录以下观察结果：产妇年龄、身高和体重、体重指数、胎龄、引产、产妇血压、基线胎心率和硬膜外阻滞时的宫颈扩张情况。

首要结果评估。要求分娩镇痛时给予VAS评分，并记录基线VAS评分。患者被要求在0(没有疼痛)到100(最严重的可想象疼痛)的范围内指出他们的疼痛程度。在完成分娩镇痛后，评估员在初始剂量结束后2分钟测量VAS评分，前20分钟内每2分钟测量一次，随后每30分钟测量一次。在每个评估的时间点，询问患者是否有宫缩，宫缩通过胎心测定仪上的记录确认。“充分镇痛”定义为连续2次宫缩时VAS评分≤30mm。

次要结果评估。在初始剂量结束后2分钟和前20分钟内每2分钟测量一次，随后在30分钟和之后每90分钟进行一次测量，直到5小时或分娩为止（以先发生者为准）。评估以下参数：VAS评分，对冰的感觉阻滞水平，运动强度，母亲低血压，瘙痒，恶心，呕吐，胎儿心动过缓，PCEA推注，以及在分娩时全程都需要额外的推注。分娩后1小时内停止泵送。记录硬膜外药物的用量以及PCEA和手动硬膜外提供者的推注数量。罗哌卡因的总消耗量计算如下：硬膜外泵+ PCEA +额外推注。每小时罗哌卡因的消耗量是通过罗哌卡因的总消耗量除以分娩镇痛的持续时间（每小时毫克）来计算的。

采用改良Bromage评分法评估运动强度：0分，无运动神经阻滞；1分，不能抬起伸直的腿，但能屈膝和移动脚；2分，不能抬起伸直的腿，也不能屈膝，但能移动脚；3分，不能弯曲脚踝、脚或膝盖（完全阻滞）

 “产妇低血压”定义为收缩压<90 mm Hg或比基线降低> 20％，采用静脉注液，采用左侧或右侧卧位或静脉注射去氧肾上腺素40ug进行治疗。根据以下标准评估瘙痒和恶心：0，无；1，轻度；2，适中；3，严重。使用冰片从S2水平开始朝头侧方向移动评估感觉阻滞水平，并记录温度觉的变化。在下肢，通过刺激腹股沟皱褶（L1）、大腿前部（L2）、内侧膝盖（L3）、内踝（L4）、大脚趾和第二脚趾之间的背蹼（L5）、外侧脚跟（S1）和内侧腘窝（S2）来评估阻滞平面。在躯干，沿锁骨中线评估阻滞水平，左右侧同时进行评估。“单侧阻滞” 定义为产程中任何时候左右两侧感觉阻滞水平的差异>2个节段。“胎儿心动过缓”的定义为：<110 bpm持续10分钟以上。

产妇分娩方式、产程和胎儿Apgar评分也作为医疗记录的一部分记录在案。

产后1天对患者进行头痛和其他可能并发症的随访。并通过100-mmVAS评估患者满意度。

统计分析

这项研究的主要结果是“达到充分镇痛的时间”，定义为在30分钟内连续收缩2次时VAS评分≤30mm。次要结果包括VAS评分、每小时和总罗哌卡因用量、皮肤感觉阻滞水平、PCEA和额外的硬膜外推注次数、产妇分娩方式、产程、Bromage评分、Apgar评分、副作用发生率和患者满意度评分。

统计分析使用SPSS 22版本 (IBM Corp, Armonk, NY)。使用Kaplan-Meier生存曲线和组间比较，使用log-rank检验和Cox比例风险回归模型来分析主要结果。分析了达到充分镇痛的中位时间（95％置信区间[CI]）。使用Q-Q图和Shapiro-Wilk W统计量检验连续数据分布的正态性。正态分布的结果资料以均数(标准差[SD])表示，并采用单因素方差分析(ANOVA)进行组间分析。而非正态分布的数据以中位数(四分位间距)表示，并使用Kruskal-Wallis检验进行比较。用Bonferroni校正进行事后两两比较。分类变量采用χ2检验进行分析。假设P<0.05有统计学意义。对于主要结果的多重比较，因为进行了两次比较(DPE + PIEB vs EP + CEI, DPE + CEI vs EP + CEI)，P<0.025被认为具有统计学意义。对于次要结果的多重比较，因为进行了3次比较(DPE+ PIEB vs EP + CEI, DPE+ CEI vs EP + CEI, DPE+ PIEB vs DPE+ CEI)，显著性阈值设置为P<0.017。

根据之前的一项研究计算样本量，该研究确定DPE和EP之间的恒定危险比为2.16 (ln[0.05]/ln[0.25])。基于此分析，共需要72个样本(每组36个)，使用α=0.025 (Bonferroni调整)的log-rank检验，以检测80%功率(2尾)时各组间生存曲线的差异。考虑到10%的患者退出，样本量增加到每组40人(共120人)。

结果

从2017年12月到2018年6月，总共筛选了178名女性，招募了120名受试者。随机分组后排除了四名参与者（图1）。因此收集了116位受试者的数据，人口统计学和基线特征如表1所示。

主要结果，表明完成足够镇痛的Kaplan–Meier曲线如图2所示。DPE+ CEI和DPE+PIEB组的患者VAS疼痛评分≤30明显快于EP+CEI组（危险比=1.705；95％CI，1.039-2.800；P=0.015；危险度比=1.774；95％CI，1.070-2.941；P= 0.012）。DPE + PIEB组达到完全镇痛的中位时间（95％CI）为6分钟（3–9分钟），DPE+CEI组为8分钟（2–14分钟），EP+ CEI组为10分钟（8–12分钟）。

DPE组患者在30分钟时出现S2感觉阻滞更多，其神经轴镇痛结果补充数字内容见表1,http://links.lww.com/AA/D54

DPE + PIEB组的PCEA计数明显较低，且额外提供硬膜外推注较少(表2)。DPE + PIEB组罗哌卡因每小时和总消耗量也最低(图3)。

三组患者VAS疼痛评分见表3。

三组患者的产程、分娩方式、Bromage评分、新生儿Apgar评分、不良反应、满意度评分均无显著差异(表2)。各组均无产后头痛、神经系统并发症及其他并发症发生。