加速康复外科减少门诊甲状腺和甲状旁腺手术阿片类药物用量

2021
05/02

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古麻今醉
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本研究共纳入238例患者,pre-ERAS中171例患者,post-ERAS有67例患者。在pre-ERAS组中,504例患者符合最初的纳入标准;205例(40.7%)患者因术后出院而被排除,128例(25.3%)患者因在术前一年至少服用了一种阿片类药物而被排除。

    2018年,美国有67367人死于药物过量,自新千年开始以来年增长率增加了四倍。药物过量致死人数的急剧增加与阿片类药物导致的死亡人数的增长相一致。2018年,过量服用阿片类药物的死亡人数占69.4%,处方阿片类药物占22.2%。在此期间,开处方的方式也发生了变化,尽管最新报告的人均阿片类药物处方率远低于其峰值水平,但州和县一级还是存在差异。   阿片类药物依赖是一个复杂的多因素的疾病,但是新出现的证据试图更好地确定初次接触阿片类药物治疗急性疼痛后长期使用阿片类药物的风险。在一项基于人群的研究中,Brummett等发现,初次使用阿片类药物的患者长期使用阿片类药物(手术后90-180天)的风险为5.9%至6.5%,而非手术组为0.4%。此外,大手术和小手术长期使用阿片类药物的风险相似。其他研究也证明了初始阿片类药物的处方模式与长期使用之间的的关系。在以前使用过阿片类药物的患者中,含吗啡毫克当量(MME)较高和在阿片类药物起始月份的补充率较高的患者继续使用阿片类药物的可能性更高。同样,第一个处方的供应天数是一个主要的预后指标。这些发现突显了医师责任在开处方中的作用,并表明,最被低估和通用的手术并发症可能是术后长期使用阿片类药物。   当前,阿片类药物滥用情况很普遍,外科手术患者术后长期持续使用阿片类药物的风险也在增加,包括甲状腺和甲状旁腺患者。为此,2021年发表在《Head & Neck》杂志上题为:《Opioid reduction in ambulatory thyroid and parathyroid surgery after implementing enhanced recovery after surgery protocol》的回顾性研究探讨了加速康复外科(ERAS)方案下是否可以降低阿片类药物的使用量。  

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目的  

加速康复外科(ERAS)方案引领了建立基于证据的多学科患者护理方式。在实施ERAS方案后,评估住院时间,并发症和财务影响等相关指标。本研究拟在单中心对门诊甲状腺和甲状旁腺手术实施了ERAS方案。

这项质量改进活动的主要目标是评估ERAS实施的影响,着重比较出院时规定的MME。次要结果包括围手术期使用阿片类药物情况、给予和补充阿片类药物处方的百分比、对治疗方案的依从性以及术后疼痛评分。

方法   

这是一项对在阿肯色医学科学大学(UAMS)接受甲状腺和甲状旁腺手术的患者的前后回顾性研究,该研究被归类为非人类受试者研究,UAMS的IRB同意弃权(IRB # 228586)。pre-ERAS组由年龄在18岁或以上的患者组成,他们在2016年3月至2018年6月期间,在ERAS研究方案实施之前,由UAMS耳鼻喉科头颈外科教职人员进行甲状腺和甲状旁腺手术,但没行颈部淋巴结清扫术或胸骨切开术。post-ERAS组包括在方案实施后1-9个月(2018年9月至2019年5月)由同一外科医生进行相同手术的患者。排除标准包括术后当天之后出院的患者以及在手术后1年内服用任何阿片类药物处方的患者。 每个ERAS含量项目的安全性和有效性证据均来自于文献,并与本院的研究型麻醉医师和内分泌外科医师进行了圆桌讨论。双方就议定书内容达成共识。最终的ERAS方案包括术前浅表颈神经丛阻滞(SCPB),口服布洛芬、加巴喷丁、对乙酰氨基酚超前镇痛和东莨菪碱贴剂(如果有提示);术中给予氯胺酮、地塞米松和昂丹司琼(见表1)。数据S1(支持信息)中提供了对协议中包含的每个项目的基本原理的更全面的审查。我院外科医生均同意每个符合纳入标准的患者被选择纳入研究,除非有任何内容项目存在禁忌症,这是由负责病例的麻醉医师确定的。对出院药物的建议包括在术后最初几天先交替服用对乙酰氨基酚和布洛芬,然后在需要的情况下逐渐减少剂量。最终,在麻醉后恢复室对患者进行评估后,由外科住院医师酌情开具出院处方。

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在实施ERAS研究方案之前,围手术期的疼痛管理由麻醉和手术团队自行判断,并且存在很大差异。在ERAS方案非正式发布后的一个月,我们遇到了术前用药和术前完成局部麻醉的障碍。为了解决这些问题,我们在门诊和住院患者术前等候区放置了带有ERAS术前方案的药物分配机,并确保手术团队成员事先足够多地同意并标记患者,以便术前完成区域麻醉。我们机构的电子病历系统中创建了一个订单集,以方便进行处方药的订购。此外,安排了麻醉和分配给这些病例的手术小组,并在手术前一天向他们发送电子邮件,提醒他们注意手术方案。 为了传播和鼓励对研究方案的遵从,我们在耳鼻喉科头颈外科和麻醉科的联合研讨会上展示了循证的ERAS方案。在接下来的一个月里,post-ERAS组开始了正式的数据收集工作。 通过电子病历查询在规定时间间隔内进行甲状腺或甲状旁腺手术患者的人口统计、手术、用药和麻醉记录。阿片类药物处方的比例是通过阿肯色处方监测项目网站(AR-PMP)收集的,该网站追踪所有患者的受控药物处方。应用MME转换因子来确定每次处方的总MME、术中MME和麻醉后护理单元(PACU) MME。在出院前,通常在手术后1-2小时内,所有患者在术后当天收集疼痛评分,作为出院前由主治或家庭麻醉师进行的麻醉后评估的一部分。作为遵守研究方案的一种措施,图表回顾被用来评估对乙酰氨基酚用药前和SCPB术前完成率。 由UAMS托管的研究电子数据采集(RED Cap)软件用于收集和存储数据。使用IBM SPSS Statistics, Version 26进行统计分析。使用Χ2分析比较两组之间的分类变量。采用双尾t检验比较pre-ERAS和post-ERAS两组患者的术中、术前和每门诊处方的MME。对于门诊阿片类处方书写/填写和ERAS协议遵守措施,χ 2分析被执行。当p值小于0.05时,假定有统计学意义。 如上文纳入和排除标准所述,多学科团队选择针对未使用阿片类药物的患者进行我们的ERAS方案的主要分析。为评估我们针对非阿片类药物初次使用患者(由于去年至少有一项非处方药而被剔除的患者)的处方实践的另一项质量改进措施,将阿片类药物初次使用和非阿片类药物初次治疗的患者在各自的pre-或post-ERAS进行了比较。

结果

本研究共纳入238例患者,pre-ERAS中171例患者,post-ERAS有67例患者。在pre-ERAS组中,504例患者符合最初的纳入标准;205例(40.7%)患者因术后出院而被排除,128例(25.3%)患者因在术前一年至少服用了一种阿片类药物而被排除。在post-ERAS组中,177例患者符合纳入标准,73例(41.2%)患者因出院标准被排除,37例(35.6%)因既往使用阿片类药物被排除。两组间的年龄、种族和性别相似。手术方式、手术适应症或分布在外科医生群体之间(见表2)没有明显差异。post-ERAS患者的平均处方处方为72.82 MME,与pre-ERAS患者的平均处方163.03 MME相比,显著降低(p<0.001)(见图1)。

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pre-ERAS患者中使用阿片类药物的比例为97.7%(167),使用处方药的比例为91.1%(152),术后阿片类药物使用的有效率为89.0%。post-ERAS使用处方阿片类药物的患者显著减少,占68.7%(46,p <0.001)。患者服用处方药的可能性也大大降低,达到84.8%(39,p <0.001),术后阿片类药物有效访问率为58.2%,对于门诊手术患者来说,阿片类药物的暴露量减少了30%。在ERAS方案之前,最常用的阿片类药物处方是含氢考酮药物(40%),其次是含羟考酮药物(32%)和曲马多(26%)。近三分之二的患者使用了阿片类乙酰氨基酚联合用药(62%)。在该方案实施后,曲马多(96%)几乎只在处方中使用阿片类药物时使用。只有两名患者使用阿片类药物和对乙酰氨基酚联合用药(图2)。pre-ERAS组只有两名患者再次使用阿片类药物,post-ERAS组没有患者再次使用阿片类药物。

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作为临床医生对方案依从性的衡量,75.8%(47)的post-ERAS患者术前接受了口服对乙酰氨基酚,而在方案实施前只有13%(17)。类似地,pre-ERAS组31%(49)患者术前接受SCPB治疗,post-ERAS组86.6%(58)患者术前接受SCPB治疗。尽管接受多模式镇痛的比例显著增加,但术中平均MME没有区别 (见表3)。尽管较少的患者在PACU中需要使用阿片类药物(pre-ERAS组为59.1%,post-ERAS组为49.5%),但平均PACU MME(阿片类药物患者)也没有显著差异。在PACU中测量的术后平均疼痛评分在pre-和post-ERAS组间基本没有差异,分别为1.98(SD=1.54)和2.03(SD=1.78)(p=0.186)。

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同样,术前接受SCPB的患者(无论是pre-ERAS还是post-ERAS)在平均术中MME、PACU组阿片类药物给药和PACU MME给药方面没有显著差异。接受阻滞治疗的患者术后平均疼痛评分为1.76 (SD = 1.57)。那些没有接受阻滞的患者的平均得分为2.20(SD = 1.632)。差异无统计学意义(p = 0.684)(图3)。

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在之前使用阿片类药物的组中,每张处方的平均MME和开处方的比率相似。在pre-ERAS组中,非阿片类药物初次治疗患者中有95%的阿片类药物处方平均每张处方为168.7MME,而97%的无阿片类药物初次治疗患者平均每张处方为163.0 MME(p=0.529)。在post-ERAS组中,非阿片类药物初治患者中有75%制定了阿片类药物处方,平均每个处方为78.9 MME,而无阿片类药物的患者中有68%为纯阿片类药物患者,平均每个处方为72.82 MME(p = 0.414 )。

讨论

本研究描述了一种成功的方法来限制门诊手术患者术后阿片类药物暴露,对门诊甲状腺和甲状旁腺手术实施了ERAS方案,其主要重点是减少对阿片类药物的潜在依赖。  它能有效降低出院时阿片类药物处方的平均MME。  改变处方的方法包括降低阿片类药物处方的比率,阿片类药物处方类型的一致性以及消除阿片类药物-对乙酰氨基酚以外的所有处方。  该方案关键组成部分(对乙酰氨基酚给药和术前SCPB)的总体依从率> 75%。 2016年美国疾病控制与预防中心(CDC)关于为慢性疼痛开具阿片类药物处方的指南指出,虽然没有明确的阈值来消除过量服用的风险,但将剂量限制在每天50MME以下似乎可以降低风险。急性手术后疼痛的治疗通常是患者第一次接触阿片类药物。Brummett等报道,在以前从未使用过阿片类药物的患者中,阿片类药物治疗急性术后疼痛的长期使用率高达6.9%。在主要和次要手术人群中,新的、持续性阿片类药物的使用(在手术后90天继续使用)没有区别。Deyo等调查了537767名以前从未使用过阿片类药物的患者的初始处方,这些患者中有5%(26 785)成为长期使用者,其后一年中使用了6种或以上的阿片类药物。他们发现在启动月份累积的MME与长期使用相关。接受400到799例MME的患者与未接受120例MME的患者相比较,长期使用的比率为2.96。本研究表明,对于非卧床内分泌外科手术患者,已经能够将MME暴露降低至72.8 MME。  关于减少门诊病人阿片类药物的结果与其他描述围手术期方案的文献一致。Shindo等通过术前患者咨询、护理和内务人员教育,鼓励在甲状腺和甲状旁腺手术后采取更负责任的机构阿片类药物处方方式。除了每个处方的平均MME显著降低外,他们还观察到接受0-75 MME的患者均未要求新的或补充处方,这与本研究的发现是一致的。Thuener等人研究表明,对于产生轻微疼痛的头颈部手术(包括甲状腺和甲状旁腺手术),实施处方方案后,羟考酮的处方率、处方药片数量和再用率都有所降低。本研究表明,门诊手术患者的处方做法也发生了类似的变化,他们的疼痛管理最终由患者和护理人员在手术后几小时内开始。我们认识到,增加对家政人员关于多模式镇痛方案的教育,以及全国关于阿片类药物处方实践的讨论,可能会导致更谨慎、更明智的处方实践,而这些实践在没有实施多模式镇痛方案的情况下更有可能会发生。然而,考虑到我们对阿片类药物治疗方案的依赖,我们认为明智的做法是使用ERAS来确保我们解决了患者的痛苦。Militsakh等人描述了在3年内采用和坚持术前多模式镇痛方案的显著增加,从0%增加到87.7%。他们还发现,使用阿片类药物的患者从13.1%减少到1.9%。本研究还观察到,由于前面提到的围手术期工作流程的修改,一旦ERAS方案采用了计划-实施-研究-行动循环,在更短的时间框架内,我们的提供者和患者采用ERAS方案的术前部分的数量也出现了类似的戏剧性增长。 ERAS协议的关键组成部分是SCPB,在对使用甲状腺和甲状旁腺手术患者的药物进行随机对照试验的荟萃分析中,它与第一个24小时止痛需求的减少、视觉模拟评分的改善以及首次镇痛需求时间的改善有关。本研究中,我们未发现PACU、术中MME和PACU MME的疼痛评分有显着差异,也未发现需要在PACU中使用阿片类药物。然而,令我们感到鼓舞的是更少的PACU患者需要使用阿片类药物,因为我们的总体目标是减少阿片类药物的暴露。这一减少可能是由于SCPB整体上作为ERAS方案。可以说,执行区块所需的成本、后勤问题和时间可能不值得任何预期的收益。有趣的是,患者似乎很喜欢这种阻滞,觉得它控制了他们的疼痛,尤其是在手术当天。考虑到阻滞所使用的药物是布比卡因,这就在意料之中了。我们几乎消除了在患者接受手术之前在术前区进行阻滞的时间和后勤障碍。考虑到这一切,我们将继续把SCPB纳入ERAS方案中。 无论术前或术后或是否进行过SCPB,各组术中和PACU的平均MME均相似。我们的方案未特别提到术中或术后立即使用阿片类药物的问题。在围手术期,阿片类药物在使用剂量上的差异不突出可能是由于在麻醉诱导时以及整个情况下均给予了标准剂量,以及在整个病例中,只有当病人要求镇痛药或向PACU提供者报告疼痛评分升高时才本能的给予镇痛处方药。这是本研究ERAS方案中需要改进的一点,我们鼓励其他开发围手术期镇痛方案的人考虑一种解决PACU疼痛的算法,以及是否会给出术中镇痛给药的建议。 局限性 最后,本研究的存在局限性。该研究在单一机构进行,并使用来自同一外科医生组的患者历史数据作为对照。尽管几乎没有患者需要或要求术后补充治疗,但我们没有出院后管理术后疼痛的措施。作为质量改进计划的一部分,我们试图在post-ERAS队列中收集这些数据,但在出院后的多个时间点联系患者时遇到困难。此外,本研究还揭示了处方和补充的类阿片类药物的减少,但是我们没有关于处方中患者实际使用阿片类药物的信息。我们计划通过在智能药瓶中给病人发放止痛药来解决这个最后一英里的问题,这些药瓶记录药物管理,并使用技术来收集门诊病人的疼痛评分,而这些努力目前正在进行中。此外,我们希望根据经验和当前文献的需要对ERAS方案和术后处方操作进行滚动修订。

结论

ERAS的实施和对处方实践的关注减少了为甲状腺和甲状旁腺手术处方和使用的MME。未来的措施包括加强患者教育,跟踪疼痛评分和院外用药情况。

头头是道点评:

本文是一项对在阿肯色医科学大学接受甲状腺和甲状旁腺手术的患者通过制定并坚持ERAS方案的前后回顾性研究,该ERAS方案包括术前浅表颈神经丛阻滞(SCPB),口服布洛芬、加巴喷丁、对乙酰氨基酚超前镇痛和东莨菪碱贴剂;术中给予氯胺酮、地塞米松和昂丹司琼。研究发现post-ERAS患者的吗啡毫克当量(MME)平均处方较pre-ERAS患者的明显下降,阿片类药物的暴露量减少了30%。临床医生对该ERAS方案依从性明显增加,阿片类药物处方类型获得一致性。外科加速康复(ERAS)以循证医学证据为基础,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的,通过外科、 麻醉、护理等多学科协作,对围手术期处理的临床路径予以优化,从而减少围手术期应激反应及术后并发症,缩短住院时间,促进病人康复。术后疼痛管理推荐采用多模式镇痛,就是联合应用各种方法或药物,从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。甲状腺和甲状旁腺等类似的门诊手术在麻醉的基础上联合应用长效局麻药为患者实施双侧浅表颈神经丛阻滞和/或切口阻滞,可以有效降低术中和术后因切口疼痛刺激所需补充阿片类药物的用量,并能降低术后恶心呕吐的发生率,有益于患者快速康复。术前辅予患者口服非甾体抗炎药以减少术后阿片类药物的用量和减轻术后疼痛,术后镇痛的管理要点包括: 术后镇痛药物首选口服用药,尽量避免肌注给药;预防性使用对乙酰氨基酚或NSAIDs;弱阿片类药物主要用于轻、中度急性疼痛的治疗,强阿片类药物可用于中、重度疼痛治疗;评估疼痛治疗效果,并相应调整治疗计划,对于接受阿片类药物治疗的患者监测不良事件,并予相应处理。该研究对于相关门诊手术患者的术后快速康复提供了一个有益的临床路径。

翻译:梁会秋   审校,点评:陈志峰    (公益支持)  

原始文献:Lide RC, Creighton EW, Yeh J, Troughton M, Hollowoa B, Merrill T, Robbins A, Orman G, Breckling M, Vural E, Moreno M, Stack BC Jr. Opioid reduction in ambulatory thyroid and parathyroid surgery after implementing enhanced recovery after surgery protocol. Head Neck. 2021 Jan 27. DOI: 10.1002/hed.26617. 


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
甲状旁腺,阿片类,药物,用量,康复

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