如何规避关节置换手术相关并发症的发生

撰写 | 天津市第三中心医院骨科 杨国跃

1.落实手术分级管理，加强关节外科医生的规范化培训。近年来，我国骨科手术技术得到空前发展，许多三、四级手术在基层医院也得到广泛开展。髋膝关节置换手术在快速发展的同时，带来了手术相关并发症的井喷式上升。纵观全国，很多地区手术分级管理并未完全落实到位，手术规范化培训和手术指征把握等专业建设还有待进一步完善。关节外科医生的培养和经验获得需要长时间的积累，有文献报道，手术并发症发生率与术者手术数量呈负相关。本案例患者为61岁老年女性、股骨颈骨折，进行人工股骨头置换术式选择虽然没有错误，但并非最佳方案，全髋关节置换应该是更好的选择，这在国内和国际的指南、共识中均有体现。该病例在手术方式选择和手术技术等流程中存在一定缺陷，也是造成后续预后不良的根本原因。

2.注意术中假体评估，发现骨折应及时采取一期翻修手术。股骨劈裂骨折在人工股骨头置换术中并不少见，但轻微的劈裂骨折术中常常能够发现，处理也相对容易，对手术时间和术后疗效并无很大影响。假体穿出股骨在临床中并不多见，与术者经验、助手配合等方面均有关系。理论上，术中假体穿出股骨也能在术中直视或探查到，尤其近年来，随着术中C型臂X光机的广泛使用，能够大大增加术中假体周围骨折的诊断率。医生术中可根据透视结果评估假体位置和是否出现骨折并发症，如果出现此病例类似情况可采取一期翻修手术，避免再次翻修，减少患者痛苦和医疗纠纷的发生。

3.提升髋关节脱位的手法复位效果。髋关节脱位是常见的髋关节置换术后并发症，与髋臼假体、股骨假体位置有关，同时也与患者髋关节周围肌肉力量、体位等因素相关。如果出现髋关节脱位，进行腰麻下手法复位是比较适当的选择。良好的手法复位需要满足：术者相应的复位技巧，良好的止痛和肌肉松弛，充分考量患者骨质量等个体差异。此病例手法复位中导致股骨下端骨折，可能与患者肢体制动导致的废用性骨质疏松有关，同时不排除暴力复位。如果手法复位困难或失败，切开复位是另一个选择，当然此患者存在髋关节假体周围感染，医生面临更大的顾虑，也可能是影响判断的一个因素。

4.高度重视关节置换术后感染风险。髋关节或膝关节置换术因创伤大、手术时间长，加之有金属内植物，所以感染风险高、处理难度大。常见的关节置换术后感染因素有两个：（1）患者因素，一般与患者的年龄、有无基础病以及患者是否长期应用激素和免疫抑制剂等相关；（2）手术因素，与手术时间、术者技术是否规范等有直接关系。

早期诊断和早期干预是关节外科术后感染的治疗原则，尤其初次置换和翻修术的假体周围感染风险显著不同，需要格外关注。假体周围感染根据发生的时间大体分为急性感染、亚急性感染和慢性感染。此例患者出现假体周围感染迹象相对较早，如果早期诊断、果断干预，及时进行伤口清创、辅助抗生素的合理使用，有保留假体获得痊愈的机会。几乎所有的文献都指向手术治疗假体周围感染，不同的是选择一期翻修还是二期翻修。在感染演变为亚急性期和慢性感染时同样需要手术治疗，单纯的抗生素使用很难获得感染的控制。此病例在窦道形成后连续3次入院治疗，仅行窦道切除清理术，未考虑假体的处理问题，是最终未能控制感染进展的主要原因。

5.加强抗感染药物的合理使用。带有内植物的骨科手术术后感染难以控制，是因为葡萄球菌和革兰阴性菌在假体和内植物周围形成生物膜，而常规使用的抗生素不能穿透生物膜进入到假体周围感染灶。这就要求带有内植物的骨科感染伤口需要在外科清创基础上，合理地行抗感染药物治疗。

与抗菌药物选择同样重要的是给药时机、给药途径和给药量。《中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识（2018 版）》指出，伤口彻底清创后应立即开始抗菌药物治疗，抗菌药物选择应根据术中标本培养和药敏试验结果，建议静脉给药2周，然后口服。对于去除植入物的患者，抗菌药物应持续6周（静脉给药2 周，然后口服4周）。对于保留植入物的患者，抗菌药物的使用期限应延长至12周（静脉给药2周，然后口服10周）。

反观上述病例，抗菌药物选择存在一定缺陷，案例中有关用药方面的问题也突显了临床药师在临床中的作用。药师参与临床治疗工作对减少临床用药问题，促进临床合理用药有着不可或缺的作用。