如何规避关节置换手术相关并发症的发生

2021
05/02

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米勒之声
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抗菌药物选择存在一定缺陷,案例中有关用药方面的问题也突显了临床药师在临床中的作用。药师参与临床治疗工作对减少临床用药问题,促进临床合理用药有着不可或缺的作用。



撰写 | 天津市第三中心医院骨科 杨国跃



案例回顾


 

患者,女,61岁,因摔伤诊断为“右股骨颈骨折”,于××××年6月22日收住某院,6月24日行右髋关节置换术+右膝关节清洗术,术后出现股骨劈裂。8月29日在全麻下行右髋关节置换术,手术过程顺利。翻修术后患者间断发热,右髋疼痛,切口引流管拔除后一直有渗出物,经换药无好转。切口分泌物送细菌培养,报告为金黄色葡萄球菌生长。曾给予美洛西林钠、头孢曲松钠、替硝唑、阿洛西林钠、氨曲南、头孢他啶、阿米卡星等抗感染药物治疗。次年3月4日,患者因右髋关节脱位再次入院;3月9日在腰麻下行右侧髋关节闭合手法复位术,术中出现股骨下端螺旋形骨折;3月14日在腰麻下行右侧股骨切开复位加内固定术,手术顺利。此后患者因髋关节感染窦道形成数次住院治疗,期间曾行窦道切除清理术。最终因未能控制感染进展而行右髋关节离断术。



 

患方对医方的诊疗是否符合规范、患者术中股骨劈裂、关节置换术后感染表示不理解;同时对抗感染用药是否合理、关节脱位后复位时操作是否得当等提出异议。经委托当地医学会鉴定后专家意见为:患者第二次手术后即已发生切口感染,由于医方未能及时有效地手术处理,也没有合理有效地应用抗生素,以致感染迁延不愈,并向深处扩散,导致慢性骨髓炎形成,最终行右髋关节离断术。医方对于慢性骨髓炎的诊治存在过错,与患者右髋关节离断有直接因果关系,应承担主要责任。


诊疗简析

回顾本案,医方存在三方面过错:

1

首先,患者诊断为“右股骨颈骨折”,诊断明确,有手术指征,术式选择合理。但整个诊疗过程存在两次手术操作失误:(1)术中假体周围骨折,若能及时发现,一期即可较好处理,避免翻修手术以及翻修术后相关并发症的出现。(2)髋关节脱位手法复位过程中出现假体周围骨折与患者肢体长期不能使用,废用性骨质疏松与术者手术操作有关,暴力复位导致股骨远端骨折出现,也造成了后续的切开复位内固定手术,增加了患者的痛苦。


2

其次,医方对人工关节置换术后感染认识不足,髋关节翻修术后发生假体周围感染的风险数倍于初次髋关节置换手术。此患者翻修术后间断发热,右髋疼痛,切口引流管拔除后一直有渗出物,3周后切口分泌物细菌培养为金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌,足以诊断急性伤口感染。结合全身体征,假体周围感染可能性很大。但医方没有抓住急性假体周围感染控制的黄金时机及时有效地手术处理,终使感染迁延不愈,并向深处扩散,导致慢性骨髓炎形成,最终行右髋关节离断术。


3

最后,抗生素使用欠规范,第一次术后使用美洛西林钠,第二次术后使用头孢曲松、替硝唑、阿洛西林钠、氨曲南、头孢他啶、阿米卡星。从药物在骨中的分布分析,只有氨曲南、头孢他啶在骨中的分布较高。从抗菌谱分析,上述药物更偏于治疗革兰阴性菌和厌氧菌感染,而革兰阳性菌也是骨科术后骨关节感染的常见致病菌。从药物使用方法分析,美洛西林钠、阿洛西林钠、氨曲南、头孢他啶等都属于时间依赖性抗菌药物,需要一日多次给药,而不是每日一次给药。


案例思考:如何规避关节置换手术相关并发症的发生


1.落实手术分级管理,加强关节外科医生的规范化培训。近年来,我国骨科手术技术得到空前发展,许多三、四级手术在基层医院也得到广泛开展。髋膝关节置换手术在快速发展的同时,带来了手术相关并发症的井喷式上升。纵观全国,很多地区手术分级管理并未完全落实到位,手术规范化培训和手术指征把握等专业建设还有待进一步完善。关节外科医生的培养和经验获得需要长时间的积累,有文献报道,手术并发症发生率与术者手术数量呈负相关。本案例患者为61岁老年女性、股骨颈骨折,进行人工股骨头置换术式选择虽然没有错误,但并非最佳方案,全髋关节置换应该是更好的选择,这在国内和国际的指南、共识中均有体现。该病例在手术方式选择和手术技术等流程中存在一定缺陷,也是造成后续预后不良的根本原因。


2.注意术中假体评估,发现骨折应及时采取一期翻修手术。股骨劈裂骨折在人工股骨头置换术中并不少见,但轻微的劈裂骨折术中常常能够发现,处理也相对容易,对手术时间和术后疗效并无很大影响。假体穿出股骨在临床中并不多见,与术者经验、助手配合等方面均有关系。理论上,术中假体穿出股骨也能在术中直视或探查到,尤其近年来,随着术中C型臂X光机的广泛使用,能够大大增加术中假体周围骨折的诊断率。医生术中可根据透视结果评估假体位置和是否出现骨折并发症,如果出现此病例类似情况可采取一期翻修手术,避免再次翻修,减少患者痛苦和医疗纠纷的发生。


3.提升髋关节脱位的手法复位效果。髋关节脱位是常见的髋关节置换术后并发症,与髋臼假体、股骨假体位置有关,同时也与患者髋关节周围肌肉力量、体位等因素相关。如果出现髋关节脱位,进行腰麻下手法复位是比较适当的选择。良好的手法复位需要满足:术者相应的复位技巧,良好的止痛和肌肉松弛,充分考量患者骨质量等个体差异。此病例手法复位中导致股骨下端骨折,可能与患者肢体制动导致的废用性骨质疏松有关,同时不排除暴力复位。如果手法复位困难或失败,切开复位是另一个选择,当然此患者存在髋关节假体周围感染,医生面临更大的顾虑,也可能是影响判断的一个因素。


4.高度重视关节置换术后感染风险。髋关节或膝关节置换术因创伤大、手术时间长,加之有金属内植物,所以感染风险高、处理难度大。常见的关节置换术后感染因素有两个:(1)患者因素,一般与患者的年龄、有无基础病以及患者是否长期应用激素和免疫抑制剂等相关;(2)手术因素,与手术时间、术者技术是否规范等有直接关系。


早期诊断和早期干预是关节外科术后感染的治疗原则,尤其初次置换和翻修术的假体周围感染风险显著不同,需要格外关注。假体周围感染根据发生的时间大体分为急性感染、亚急性感染和慢性感染。此例患者出现假体周围感染迹象相对较早,如果早期诊断、果断干预,及时进行伤口清创、辅助抗生素的合理使用,有保留假体获得痊愈的机会。几乎所有的文献都指向手术治疗假体周围感染,不同的是选择一期翻修还是二期翻修。在感染演变为亚急性期和慢性感染时同样需要手术治疗,单纯的抗生素使用很难获得感染的控制。此病例在窦道形成后连续3次入院治疗,仅行窦道切除清理术,未考虑假体的处理问题,是最终未能控制感染进展的主要原因。


5.加强抗感染药物的合理使用。带有内植物的骨科手术术后感染难以控制,是因为葡萄球菌和革兰阴性菌在假体和内植物周围形成生物膜,而常规使用的抗生素不能穿透生物膜进入到假体周围感染灶。这就要求带有内植物的骨科感染伤口需要在外科清创基础上,合理地行抗感染药物治疗。


与抗菌药物选择同样重要的是给药时机、给药途径和给药量。《中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识(2018 版)》指出,伤口彻底清创后应立即开始抗菌药物治疗,抗菌药物选择应根据术中标本培养和药敏试验结果,建议静脉给药2周,然后口服。对于去除植入物的患者,抗菌药物应持续6周(静脉给药2 周,然后口服4周)。对于保留植入物的患者,抗菌药物的使用期限应延长至12周(静脉给药2周,然后口服10周)。


反观上述病例,抗菌药物选择存在一定缺陷,案例中有关用药方面的问题也突显了临床药师在临床中的作用。药师参与临床治疗工作对减少临床用药问题,促进临床合理用药有着不可或缺的作用。


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关键词:
头孢他啶,并发症,关节,手术

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