围术期的液体治疗:麻醉真正的目标在远方,而不是监护仪屏幕上的数字指标。

2021
05/01

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米勒之声
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零平衡液体疗法?

本文由“医学科普芳草地”授权转载

当下,是个信息爆炸的时代,为了不至于被时代所抛弃,我也想通过网络来了解一些新的信息;这不,又遇到一个对我个人来说是个新的名词:零平衡液体疗法

围术期的液体治疗,已经成为麻醉医生工作中的重要组成部分,其策略也是与时俱进,不断更新。今天,以个人的理解从头简单捋一捋。(仅供参考)
开放性补液策略
主张围术期进行大量补液维持有效循环血容量,其主要包括以下几个方面:
①正常基础生理需要量;
②术前丢失量:
③术中丢失量:
④麻醉处理引起的血管扩张;
⑤第三间隙液丢失量:
个人上学与参加工作初期,也是这样应用临床工作中的。
记忆比较深刻的是:刚参加工作的时候,大概是2004年,在一级医院给一位“肠梗阻”的患者,用4:2:1液体治疗方法维持了术前、术中、术后共计14天,患者康复出院。
那个时候,条件比较艰苦。
院内没有“钠钾钙镁合剂”、没有“林格氏液”、没有“胶体”…
做个“离子”都得今天采血,然后送到外院,第二天出结果…
每天评估液体的进出量,准备给什么,给多少,既要考虑液体渗透压还要顾及液体的张力,计算多少容量带多少溶质,浓度是多少,速度是多少,多久能点完…
那个时候,围手术期机体液体状态几乎都是接近“盈满”状态,生怕缺了点啥而引发机体功能的不足。



限制性补液策略

主张围手术期应适当限制液体补充量,避免机体液体负荷过重。
保留“开放性”补液策略中的2项,去掉了3项。
术中“限制性”液体治疗方案推荐:
①正常基础生理需要量;
③术中丢失量:
用晶体液补充生理需要量;
术中失血可以输入晶体液、胶体液和血制品。
临床工作中,可以粗略评估并给予补充生理需要量后,根据术中的具体情况,适当调整入量及种类。
那个时候,不用太像以前那么算计机体都需要什么了,而且着眼于评估机体缺什么或者可能缺什么了?

有“月满则亏”或“大盈若缺”的意境。


目标靶向液体治疗

就是在血流动力学监测下进行个体化液体治疗,应用的是容量反应性原理。
随着各种监测手段及设备的更新与使用,目标靶向液体治疗与传统补液策略相比,能在保持机体足够的灌注氧供前提下,减少围术期低血容量和容量过负荷,维持血流动力学稳定,明显减少围术期并发症的发生。
但是,这需要一些有创监测操作及设备,也不是一般条件的基层医院所能拥有的。当然基层也有自己的小妙招,比如无创的“补液实验”或者“被动抬腿实验”来做一些粗略的容量评估。
有些道理异曲同工,有些道理殊途同归
一个是强调达到同样好的效果,
另一个是不强调结果的好与坏。


零平衡液体治疗
ERAS理念很流行,很先进。
理解为用精准麻醉管理来调控机体功能,使得患者的机体在围手术期受到“最少的干扰”与“最小的应激”。
零平衡液体治疗就是在ERAS理念指导下,有目的性地输注液体;常规选择平衡液补充容量,特殊时可以输注胶体,尽量不选用生理盐水,精细化容量管理,维持体液岀入平衡;监测指标选择的原则是创伤最小;适当地使用血管活性药物调节血管张力和心肌收缩力,避免输注过多的液体。
所以,目前临床工作中,个人液体治疗的基本原则是:
对于接受低风险手术的低风险患者,“零平衡”方法可能就足够了。
对于大多数接受大手术的病人来说,建议采用目标导向液体疗法。


以上的罗列内容都是网上找到的(案例除外),读者可以去找更多更详细的内容去学习;但这并不是我所要表达的内容,下面的内容才是:

社会的进步与科技的发展,带来了各种理论及观念的发展与更新,昨天的已经被今天的所取代,而今天的可能很快就被明天的所替代,拿“液体治疗”来说,我们到底有没有一个的“终极治疗方法”呢?
很抱歉,没有。
因为,人类与医学的环境一直在变,最适合当下环境的生存之道,当然也一直在变。
这个世界上,从来就没有,也永远不会有一套必然导致成功的“终极方法”。
即便有这样一套方法,曾经帮助过有些人,或许帮助过某些人,甚至帮助过某类人走出死亡,但也未必能帮到今天的所有人。
那还有什么其他的办法能够帮助我们解决问题吗?
也许有,也许没有。
个人理解如下:
麻醉:真正的目标在远方,而不是监护仪屏幕上的数字、图形等指标。
主要聊一下:目标指标
举个例子:
现在生活条件好了,“三高”(血压、血糖、血脂)人群日益增多,往往需要饮食、运动、药物等来控制。胆固醇即是血脂的成分之一。
那么请问:降低胆固醇,是我们的目标吗?
不是。
降低胆固醇不是目标。
健康才是目标。
那胆固醇是什么?
胆固醇是指标。
我们真正关心的,是身体健康。
但是,身体怎样才算健康呢?
靠感觉舒不舒服吗?
不行啊。
有些身体状况的恶化,是感觉不到的。
那怎么办?
关注一些和健康密切相关的“指标”变化。
这些作为指标的数字,就像机器里的仪表盘,一旦变化,超出正常范围,通常就标志着人体开始不健康了。
这些指标数字有:
血压、心率、体温、血糖、胆固醇、甘油三酯等。
但是记住:这些从来都不是我们追求的目标,它们是标志我们追求的目标有没有达成的指标。


区分这两个概念有什么用?
很有用。
我们要找到目标,并懂得为目标找到指标。
那麻醉的目标是为了“减轻疼痛”或“如何入睡”吗?
我不这么认为。
麻醉的目标是为了患者安全的醒来。
比如,一次平稳的麻醉,有哪些指标可以参考呢?
看:血压高低、心率快慢,这个指标,可以不?
不行。
循环稳定的代价,可能是以牺牲麻醉深度为代价而取得的。
看:用了多少剂量及种类的麻醉药物来评估麻醉深度,这个指标,可以不?
不行。
因为麻醉深度应该与手术刺激大小成正比,与个体差异性成反比。


液体治疗的目标是为了“升高血压”或“增加容量”吗?
我不这么认为。
液体治疗是目标是为了维持患者机体内环境的稳定。
看:体内环境稳定,有哪些指标可以参考呢?
血压、心率、心电图、尿量等,可以不?
红细胞、白细胞、血红蛋白等,可以不?
钠、钾、镁、钙离子及阴离子,可以不?
不行。
因为机体随时都在发生着变化。
可能是:一边进,一边出;一边舍,一边得;一边给,一边丢。
也可能是:机体自身在调解平衡的关系与我们通过药物或手段来调解机体的平衡关系共同作用的结果。
几乎所有能够找到的指标,都是在不断变化且不断调整的动态过程中,表面上看到的是一连串的数字,其背后却是多种因素共同作用的趋势。
比如:
一次四个小时的手术,麻醉过程输液3000毫升,尿量1000毫升,出血400毫升,看似出入量比较平衡,而实际上可能是:前三个小时尿量是950毫升,后一个尿量仅仅是50毫升…是不是其中必定有原因呢?
再比如:
如果仅仅用液体灌入的方法,来纠正麻醉后由于血管扩张或心肌抑制引起的低血压,那么等到麻醉作用消失后,多出的液体会不会引起钠水潴留或者肺水肿呢?
再再比如:
新青年网课中老师讲到的案例:
血压超低而心率超快的情况下,采用了多巴胺、去氧肾、去甲肾、肾上腺素等药物后,都不见明显的升压效果,而使用的艾司洛尔后,心率下降至正常后血压也恢复了正常的水平。
你猜猜:这又是遇到了什么情况呢?
所以,指标可以变,目标不能变。
不能因为关注指标,而忘了目标。
工作如此,生活亦如此。

那怎么办呢?几点建议。
1.明确核心目标
无论你想兼顾多少目标,或者有多少想法,要明确自己最核心的目标是什么。
比如:工作。你不是只看今年或明年的收益回报,要想象自己未来十年,二十年会做什么,会站在哪里。
比如:生活。你不要只看到现在,因为现在好像即“难”又“苦”,那是因为你还拥有更多的时间去改变未来。
比如:麻醉。不是为了麻醉而麻醉。很可能你麻醉前已经做了完善的准备,而且在突发事件来临时,手里也有“第二套或第三套方案”,但也不要忘记自己为何而做麻醉。
 当你确立目标后,你会发现,其实可选的方案很多;当然,你可以继续选择你认定的方案,但你要更清楚你需要什么方案,以及不排斥其他可行的方案。
目标的意义:
不是没有目标就不可以活,只是没有目标会活得很累!
因为目标是动力,没有动力的人不会轻松!


2.长远优先,兼顾当下。
 我们每个人都需要先活下来,有时候一定要做一些弯腰捡钱的事情;你说我志向高远,就不检!好,但至少活下来,才有高远吧。但不能总是被短期诱惑而被牵着鼻子走,短期收益和长期理想,要放在一起考虑。
如同麻醉,只是解决手术中的“疼痛”与“紧张”的问题还远远不够,还应该考虑到围术期的安全与康复问题。


3.从终极目标出发,逐级分解目标。
谁说过的话呢?
“罗马不是一天建成的,馒头不是一口吃的。”
你总要有阶段性的目标和反馈,但你要确认这些阶段目标,是终极目标中的一部分。
比如,我们的目标是建立一个如何如何的麻醉流程模型,但如果要把它分解出来,如:院前、术前、术中、术后、院后等部分,我们依然会发现可优化、可提升、可落地的目标,然后当这些新的目标带入公式,并加以磨合,最终可能得到一个更加完善的模型。
4.不要求全责备,这世间没有十全十美。
不能总是想着“既要,又要”,有所得,必然有所失。你会受限于能力、资源和各种制约,在一定范围内实现最佳选择,就必须放弃某些欲望和诉求。
比如:投资。
既想要收益高的,又想要风险小的投资。
请问哪里有?后台留言给我。
比如:买房。
既要户型好、而且是学区、有增值空间,又要价格便宜、周边配套完善、邻里素质佳的房源。
哪里有?不用留言,买不起!
比如:工作。
有既“钱多”、又“事少”、还“离家近”的工作吗?
如果你有,恭喜你!好好珍惜吧。
比如:治病。
医生在选择治疗方案的时候,往往不可能只谈收益,而不谈风险,且多数情况下可能是:“两权相利取其重,两权相害取其轻”。而这,也恰恰是患者不理解的地方之所在,也是造就“医疗纠纷”的根源之一。
所以,很多事情在做出选择的时候,要根据自己的情况做出一定的取舍,以不同的权重衡量什么是优先的,什么求其次的。


5.停在某个舒适区的时候,别忘了自己的目标。
有个同学跟我抱怨:当年他进了一个二线城市的某家(体制内)医院,他的同学去了大城市(体制外)打拼,多年之后,收入差别很大,觉得自己当时选择不合适。
我说,其实他错了,当时选择没问题。作为应届生,这个选择一点问题都没有,问题在于他该跳出去的时候,而没有跳出来啊!呆着,太舒服了呗。等到中年危机了,再想这个事,是不是就有点晚了呢。
麻醉亦是如此,当你在某一级别医院,完全能够胜任某一类特殊病种病人的麻醉的时候,你再去另外一个城市的另外一家医院,去给不同地域不同种类疾病的患者做麻醉,你还能得心应手么?
到这时候,再去学习新的知识,是不是也有点晚呢?


6.让能够帮助你的人,知道你的目标。
你在沟通的时候,要让对方理解你的目标;
对方不同意的目标,对于双方无任何意义。

你被提及问题的时候,要坚定自己的目标;
否则,将被动摇的不仅仅是你个人的信心。

你在关键决策的时候,要说清自己的目标;
争取患者与家属、团队与领导认同与支持。

千万不要以为,他们肯定能够知道与理解。
现实,往往并不是这样滴…
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关键词:
围术期,监护仪,指标,屏幕,数字,麻醉,血压

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