文献精读 | 腰方肌后路阻滞在全髋关节置换术的应用—随机对照研究

2021
05/02

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米勒之声
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在这项研究中,对于接受选择性全髋关节置换术并结合多模式镇痛方案治疗的患者而言,在手术后的前24小时内,联合腰方肌后路阻滞并未减少围术期阿片类药物的使用,且该阻滞方法对疼痛评分、首次站立时间、首次行走时间或住院时长均无影响。

 


 


前 言


INTRODUCTION

    早期活动对全髋关节置换术后康复具有重要意义,而术后康复需要有效的围术期镇痛。虽然阿片类药物镇痛效果确切,但其存在多种副作用(例如恶心、呕吐、尿潴留或呼吸抑制等)。因此近些年提出了多模式镇痛的方案,包括同时合用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚等药物来降低安静和活动时的疼痛评分,同时减少阿片类药物的使用。尽管区域麻醉技术(例如腰丛神经阻滞或股神经阻滞)可以减少阿片类药物的使用,但它们易导致明显的肌无力并影响后续的运动功能,从而延缓术后早期康复的开展。有病例报导描述了腰方肌阻滞(quadratus lumborum block, QLB)在髋关节手术中的应用,临床上常用的腰方肌阻滞有三种入路:腰方肌外侧路(称为QLB 1);腰方肌后路(称为QLB 2)以及腰方肌前路(称为QLB 3),见图1。最新研究表明,腰方肌前路阻滞虽然可有效缓解全髋关节置换术后的疼痛,但这种深部入路的局麻药可扩散至腰丛,从而导致股四头肌无力。与此相反腰方肌后路阻滞比前路更表浅,运动阻滞发生更少。
 

▲ Figure 1

    本研究假设在多模式镇痛的条件下,腰方肌后路阻滞(QLB 2)可减少择期全髋关节置换术后的吗啡使用量。此外本文还评估了局麻药在间隙中的扩散,感觉阻滞的程度,运动阻滞以及早期康复的益处。



方 法


METHODS

    这是一项前瞻性、随机、双盲的对照试验。在全身麻醉前,将100名计划进行全髋关节置换术的患者随机分配成两组,并分别使用30ml的0.33%罗哌卡因(n = 50)或生理盐水(n = 50)注射液进行腰方肌后路阻滞。所有患者均接受多模式镇痛方案包括给予对乙酰氨基酚、酮洛芬和吗啡静脉自控镇痛泵来控制围术期疼痛。主要研究终点是术后24小时内静脉吗啡总量。次要研究终点包括术中舒芬太尼的使用量、苏醒室观察期间的吗啡使用量,并记录拔管后即刻和第2、6、12和24小时的疼痛评分、运动阻滞情况、术后恢复站立和行走的时间、总住院时长和相关不良事件的发生。

 

▲ Figure 2

 

▲ Figure 3


结  果


RESULTS 

     该研究纳入2017年7月到2018年9月总计289名符合入选标准的患者。经排除不适宜的病例后,最终100名患者被随机分成罗哌卡因组和生理盐水对照组各50名,基本信息见表1。

 

▲ Table 1

 

▲ Table 2

    两组局麻药在筋膜间隙的扩散情况详见表2。图4形象的表示出神经阻滞后皮肤感觉缺失的部位情况。

 

▲ Figure 4

    术后24小时内吗啡使用量在两组间并无显着差异(罗哌卡因组,中位数[四分位间距] 13 [7-21]毫克;盐水组16 [9-21]毫克;median difference,-1.5;95% CI ,-5 to 2;P = 0.337)。罗哌卡因和生理盐水组两组之间的疼痛评分也没有差异(β= -0.4;95% CI,-0.9 to 0.2;P = 0.199),见图5。

    初次站立时间(median difference,0.83小时;95% CI,-1.7 to 3.4;P = 0.690)和下床活动时间(median difference,- 1.85小时;95% CI,-4.5 to 0.8;P = 0.173),在两组之间也无统计学差异,见图6。另外,术中舒芬太尼的用量、苏醒室观察期间的吗啡使用后量、运动阻滞情况以及住院时长和不良事件的发生情况也无统计学差异。

 

▲ Figure 5

 

▲ Figure 6



总  结


CONCLUSION

   在这项研究中,对于接受选择性全髋关节置换术并结合多模式镇痛方案治疗的患者而言,在手术后的前24小时内,联合腰方肌后路阻滞并未减少围术期阿片类药物的使用,且该阻滞方法对疼痛评分、首次站立时间、首次行走时间或住院时长均无影响。




原始文献:

Brixel, S.M., et al., Posterior Quadratus Lumborum Block in Total Hip Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology, 2021. 134(5): p. 722-733.



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关键词:
髋关节置换术,罗哌卡因,腰方肌,围术期

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