病例分享：肥胖患者胃减容术术后拔管困难一例——早课学习

血气分析：

常规心电监护，心率92次/分，动脉压154/89mmHg，吸空气指脉氧78-97%，与病人及家属二次沟通后回手术间麻醉；

预给氧：面罩吸氧8L/min， 指脉氧升到99%，静注：咪达唑仑1mg、依托咪脂20mg，地塞米松10mg，丙泊酚30mg，进行二次气道评估：面罩通气顺利，可视喉镜能够显露声门，给予舒芬30ug，罗库溴铵70mg，瑞芬50ug，顺利插入7.5#导管，深度22cm 固定。

听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机控制呼吸，氧流量2L/min；氧浓度80%，潮气量550ml，频率15 次/分，8个单位PEEP，SpO2 98-99%。

手术体位：头高脚低位，建立气腹。

术中麻醉平稳，14:30测量动脉血气

PH：7.41，PO2: 150mmHg，PaCO2：47.5，K+：3.2，Ca2+：0.7给予补钾补钙，间断手动膨肺，术中指脉氧浮动在96~99%，手术结束术前40min停吸入麻醉和肌松，改静脉维持。

常规给予氟马西尼，新斯的明阿托品拮抗，患者自主呼吸恢复，肌力恢复良好，出现呛咳，但呼之不能配合，达不到拔管指征，继续间断给予丙泊酚30mg两次，每次药物作用时间一到，再次出现不能耐管同时血压升高，达180/ 85mmHg，给予乌拉地尔降压。

观察患者瞳孔稍小约2.5mm，分次给予纳美芬20ug，30ug，多沙普仑20mg后，备好口咽通气道，喉罩，拔除气管导管。

患者拔管后仍有躁动，随即出现上呼吸道梗阻，口唇紫绀，SpO2最低降至76%置入口咽通气道，托下颌控制通气，之后SpO2好转升至90-93%，同时寻求帮助。

给予丙泊酚30mg插入4号喉罩，位置良好，自主呼吸FiO2=80%，指脉氧93-96%，查血气分析示：PH：7.22，PO2：95.4mmHg，PaCO2：68.7，K+：3.6，Ca2+：0.7,Lac2.5，患者呼吸浅快，呼吸频率：33次/分，二氧化碳储留，电话请示值班主任：指示控制通气，泵注丙泊酚，考虑到患者清醒时入睡，可能对镇静药物敏感，加用右美泵注，逐渐减少丙泊酚泵注，给予氨茶碱，激素应用。

复查血气分析：PH：7.32，PO2：278mmHg，PaCO2：

55mmHg，K+：3.5，Lac1.7，患者呼吸仍浅快，血气较前稍好转。

（一）术前评估：

主要评估困难通气与困难插管：Mallampati分级≥3级、颈围>42cm、高龄男性、阻塞性睡眠呼吸暂停是与插管困难相关的几个危险因素。

患者存在以下征象①呼吸空气下脉搏氧饱和度< 95%；②FVC< 3L或FEV1< 1.5L；③休息时伴有喘息；④血清碳酸氢盐>27 mmol/L，动脉血气分析示动脉二氧化碳分压高于45mmHg，提示存在呼吸衰竭，则围术期麻醉风险相应增加。

（二）术前用药：

肥胖患者发生上呼吸道梗阻的可能性增加，术前应慎用避免麻醉性镇静药物。

可应用H2受体阻滞剂，预防减轻误吸的危害。

（三）麻醉诱导：

对不存在困难气道的患者可采用常规快速循序诱导；或者根据指南进行二次评估

充分给氧去氮    头高斜坡位

对于同时存在插管困难和通气困难的患者，推荐采用保留自主呼吸的纤支镜清醒插管，表面麻醉难以做充分。应备有紧急气道处理措施。

（四）通气管理：

潮气量：小潮气量6~8 ml/kg（预测体重），肺保护通气，施加足够PEEP，至少为5 cmH2O（多数学者建议给予10 cmH2O的PEEP），减少肺不张。

呼吸频率：快，肥胖病人应根据PetCO2适当增加呼吸频率（15~21次/分）。

吸呼比：通常设置为1∶2，但延长至1∶1被证明可提供“时间应力平衡”，有助于降低气道峰压。

FiO2：不超过80%，建议吸入氧浓度0.4-0.8FiO2，持续吸入纯氧时，肺毛细吸管通透性增加、释放炎症介质，吸收性肺不张。

（五）拔管管理

肥胖患者拔管后发生气道阻塞的危险性显著增加。应在肌松监测下TOF恢复到0.9以上，应用肌松拮抗剂，使患者在清醒前恢复肌力，恢复足够的潮气量，在清醒下半卧位拔管。

拔管前应常规做好放置口咽或鼻咽通气道的准备，并准备好行双人面罩辅助通气，同时做好紧急气道处理的准备，如喉罩、再次气管插管等。