病例分享:肥胖患者胃减容术术后拔管困难一例——早课学习

2021
05/02

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米勒之声
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肥胖患者胃减容术术后拔管困难一例



 


01

病史资料

基本资料:

性别:男                      

年龄:38岁  

现病史:

体重进行性增加3年余,伴活动量减少,腹部肥胖尤为明显,进食量明显增多,容易饥饿,伴睡眠呼吸暂停,为求减重治疗就诊,拟以“代谢综合征”收治入院。

既往史:

既往体健,否认高血压,糖尿病、冠心病史,有呼吸暂停,无创呼吸机治疗。

体格检查:

身高:177cm

体重:130kg

BMI:41.53

患者神清,喜睡觉,打鼾明显

张口度>3指 ,Mallampati分级 Ⅲ级, 颈短,头颈活动良好,甲颏间距>3指 。

实验室检查:

生化:AST 100U/L,血常规、凝血功能、心肌酶、糖化血红蛋白正常

血气分析:

氧分压:70mmHg(80~100mmHg),二氧化碳分压:47mmHg,碳酸氢根31.2mmol/L,剩余碱5.6mmo/L,红细胞比积54%,氧饱和度94%(91.9~99%)。

ECG:

窦性心动过速,106次/分

心脏彩超:

左室壁肥厚,心动过速,二三尖瓣少量返流,EF:65%

肺功能:

轻度限制性通气功能障碍 弥散功能障碍。


02

麻醉过程


13:00患者入诱导室:

常规心电监护,心率92次/分,动脉压154/89mmHg,吸空气指脉氧78-97%,与病人及家属二次沟通后回手术间麻醉;


13:10麻醉诱导:

预给氧:面罩吸氧8L/min, 指脉氧升到99%,静注:咪达唑仑1mg、依托咪脂20mg,地塞米松10mg,丙泊酚30mg,进行二次气道评估:面罩通气顺利,可视喉镜能够显露声门,给予舒芬30ug,罗库溴铵70mg,瑞芬50ug,顺利插入7.5#导管,深度22cm 固定。

听诊双肺呼吸音对称,连接呼吸机控制呼吸,氧流量2L/min;氧浓度80%,潮气量550ml,频率15 次/分,8个单位PEEP,SpO2 98-99%。


13:25超声引导下行双侧TAP神经阻滞


14:00 手术开始 

手术体位:头高脚低位,建立气腹。

术中麻醉平稳,14:30测量动脉血气

PH:7.41,PO2: 150mmHg,PaCO2:47.5,K+:3.2,Ca2+:0.7给予补钾补钙,间断手动膨肺,术中指脉氧浮动在96~99%,手术结束术前40min停吸入麻醉和肌松,改静脉维持。


16:00手术结束

常规给予氟马西尼,新斯的明阿托品拮抗,患者自主呼吸恢复,肌力恢复良好,出现呛咳,但呼之不能配合,达不到拔管指征,继续间断给予丙泊酚30mg两次,每次药物作用时间一到,再次出现不能耐管同时血压升高,达180/ 85mmHg,给予乌拉地尔降压。


16:20患者再次出现呛咳躁动

观察患者瞳孔稍小约2.5mm,分次给予纳美芬20ug,30ug,多沙普仑20mg后,备好口咽通气道,喉罩,拔除气管导管。

麻醉记录单

 


16:25

患者拔管后仍有躁动,随即出现上呼吸道梗阻,口唇紫绀,SpO2最低降至76%置入口咽通气道,托下颌控制通气,之后SpO2好转升至90-93%,同时寻求帮助。


16:35

给予丙泊酚30mg插入4号喉罩,位置良好,自主呼吸FiO2=80%,指脉氧93-96%,查血气分析示:PH:7.22,PO2:95.4mmHg,PaCO2:68.7,K+:3.6,Ca2+:0.7,Lac2.5,患者呼吸浅快,呼吸频率:33次/分,二氧化碳储留,电话请示值班主任:指示控制通气,泵注丙泊酚,考虑到患者清醒时入睡,可能对镇静药物敏感,加用右美泵注,逐渐减少丙泊酚泵注,给予氨茶碱,激素应用。


17:00

复查血气分析:PH:7.32,PO2:278mmHg,PaCO2:

55mmHg,K+:3.5,Lac1.7,患者呼吸仍浅快,血气较前稍好转。

17:15

在刘金东老师指示下继续控制通气,给予沙丁胺醇加入人工鼻吸入,同时调整体位头高位,下肢也抬高,继续纠正内环境紊乱,在麻醉医生坚持下插入导尿管,给予速尿15mg,补钾。

17:45

血气分析PH:7.30,PO2:139mmHg,PaCO2:53,K+:3.4,Lac:3.8,患者呼吸仍浅快;

18:00

患者再次出现躁动,停药后密切观察于18:15谨慎拔除喉罩,呼吸较前有所改善,面罩吸氧,强刺激下呼唤尚能够配合,诉尿管刺激予以拔除。

18:45

复查血气PH:7.34,PO2:65mmHg,PaCO2:44,K+:3.3,Lac5.7,继续观察,可与家人沟通交流。

19:15

复查血气PH:7.41,PO2:62mmHg,PaCO2:39.7,K+:3.4,Lac:4.7,吸氧于19:30安返病房。2天后出院,无并发症。

03

肥胖患者的气道管理




呼吸系统改变:对缺氧耐受下降

★功能残气量下降:肥胖影响膈肌及胸腹部运动,进而导致功能残气量降低、肺不张和肺内分流增加。全麻可加重上述变化,麻醉后功能残气量非肥胖患者只减少20%,而肥胖患者减少50%,可导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能力下降。

★肺顺应性降低:当肥胖患者仰卧位时,肺顺应性降低。


阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA):为睡眠期间呼吸暂停时间大于10秒,睡眠期间可有频繁出现的呼吸暂停和低通气。肥胖是导致睡眠呼吸暂停最主要的危险因素。肥胖患者睡眠时周期性出现部分或完全的上呼吸道梗阻,可伴有呼吸暂停和低通气。该患者术前合并重度睡眠呼吸暂停,并使用呼吸机治疗。

肥胖患者麻醉管理专家共识(2017)

国际麻醉学与复苏杂志,2020,41(05):417-421.

吴宇娟,高巨.围术期机械通气/肺保护性通气再认识[J].临床麻醉学杂志,2020,36(01):82-85.

肥胖患者呼吸系统的管理

(一)术前评估:

主要评估困难通气与困难插管:Mallampati分级≥3级、颈围>42cm、高龄男性、阻塞性睡眠呼吸暂停是与插管困难相关的几个危险因素。

患者存在以下征象①呼吸空气下脉搏氧饱和度< 95%;②FVC< 3L或FEV1< 1.5L;③休息时伴有喘息;④血清碳酸氢盐>27 mmol/L,动脉血气分析示动脉二氧化碳分压高于45mmHg,提示存在呼吸衰竭,则围术期麻醉风险相应增加。

(二)术前用药:

肥胖患者发生上呼吸道梗阻的可能性增加,术前应慎用避免麻醉性镇静药物。

可应用H2受体阻滞剂,预防减轻误吸的危害。

(三)麻醉诱导:

对不存在困难气道的患者可采用常规快速循序诱导;或者根据指南进行二次评估

充分给氧去氮    头高斜坡位

对于同时存在插管困难和通气困难的患者,推荐采用保留自主呼吸的纤支镜清醒插管,表面麻醉难以做充分。应备有紧急气道处理措施。

(四)通气管理:

潮气量:小潮气量6~8 ml/kg(预测体重),肺保护通气,施加足够PEEP,至少为5 cmH2O(多数学者建议给予10 cmH2O的PEEP),减少肺不张。

呼吸频率:快,肥胖病人应根据PetCO2适当增加呼吸频率(15~21次/分)。

吸呼比:通常设置为1∶2,但延长至1∶1被证明可提供“时间应力平衡”,有助于降低气道峰压。

FiO2:不超过80%,建议吸入氧浓度0.4-0.8FiO2,持续吸入纯氧时,肺毛细吸管通透性增加、释放炎症介质,吸收性肺不张。

(五)拔管管理

肥胖患者拔管后发生气道阻塞的危险性显著增加。应在肌松监测下TOF恢复到0.9以上,应用肌松拮抗剂,使患者在清醒前恢复肌力,恢复足够的潮气量,在清醒下半卧位拔管。


拔管前应常规做好放置口咽或鼻咽通气道的准备,并准备好行双人面罩辅助通气,同时做好紧急气道处理的准备,如喉罩、再次气管插管等。

04

总结

教训:

对肥胖患者术后困难气道的认识不够,拔管时机把握不当

思考:

该患者拔管困难是否属于术后谵妄或者苏醒期躁动?

中气道压高,脉氧上不来怎么调?

结束前呼吸对抗,CO2 排不出怎么办?

经验:

1. 该患者出现术后谵妄与术前基础疾病相关,对镇静镇痛药物敏感

2. 沙丁胺醇吸入,激素应用,打开小气道

3. 关注血气指标:氧合、血钾,血糖,乳酸值

 根据血气分析逐渐调整,改善氧合,纠正CO2蓄积,

4. 加强与外科沟通,导尿,给予利尿剂,促进药物排泄

5. 提高“风险意识”,发现和有效处理术后呼吸问题

6. 培养“团队精神”,寻求帮助,降低风险。



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关键词:
胃减容术,潮气量,病例,麻醉,呼吸

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