速看,这次医疗行业整顿行风,有三个亮点!

2021
05/01

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惠宏医管
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建立良好的行风从根本来说,还是需要通过文化建设,让医疗行为回归合理,让医生回归医疗的本质。

4月27日,国家卫生健康委医政医管局发布《关于印发2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》(国卫医函〔2021〕85号)(以下简称《工作要点》)。巧合的是,这几天在网络盛传的“肿瘤诊疗黑幕”,其本质就是举报医务人员受利益驱动,在医药购销领域和医疗服务中存在不正之风,导致患者人财两空的行为。我们暂且不论是否存在如此恶劣行径,这次的举报事件确实揭示了行业存在的一些问题,也证明了整顿行业不正之风的重要性。

医疗行业整顿行风由来已久,但是系统性的起点是在2018年。从这几年的整顿历程不难看出,随着新政策不断出台,不正之风现象有所变化,整顿的重点也有所转移,工作难度也随之加大。但我们认为难点更在于政策之间的有效衔接、技术的应用。但根本上建立良好的行风还是需要通过文化建设,从根本上让医疗行为回归合理,让医生回归医疗的本质。

一、背景

整顿医药领域和医疗服务中的不正之风的多部门联合工作始于2018年,国家卫生健康委员会、工业和信息化部、公安部、财政部、商务部、国家税务总局、国家市场监督管理总局、国家医疗保障局、国家中医药管理局等九部委联合印发了《关于印发2018年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点的通知》(国卫医函〔2018〕186号)。在发布专项治理工作之前,为了有效整治医疗服务行业中的乱象,按照国务院机构改革要求,国家卫生健康委依托纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风部际联席会议机制,在行业全链条开展专线整治。国卫医函〔2018〕186号文件是对联席会议调整到位后首次制定印发的要点,对于做好行业作风建设工作意义重大。随后在2019年和2020年也相继印发了《关于印发2019年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》(国卫医函〔2019〕90号)以及《关于印发2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》(国卫医函〔2020〕192号)。

二、内容

与2018、2019和2020年三个文件相比,《工作要点》内容和重点有所不同,体现在以下三个方面:

一是将防疫工作作为2021年整顿不正之风的重中之重。

要求坚决做好新冠肺炎疫情防控领域纠风工作,确保新冠肺炎疫情不出现规模性输入和反弹,这是2021年卫生健康工作的首要任务。为了切实保障疫情防控工作的成效,今年的纠风工作要点将坚决维护疫苗接种工作顺利实施、打击核酸检测领域违法违规行为作为重要内容。

二是更加善于使用经济手段遏制不正之风。

2021年更加注重维护医保基金安全力度,盯紧群众治病救命的“钱袋子”,不让医保基金变成欺诈骗保者的“唐僧肉”。坚决贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,严查严惩欺诈骗保行为。

在2021年以前,开展保障医保基金安全更多依赖自查自纠整改。对违反医保基金管理要求、违规使用资金等情况要求深入开展自查自纠,完善内控措施,积极整改到位,对自查自纠后仍出现问题的医疗机构要严肃追责。现阶段对医保基金使用的监管力度是前所未有的。

第二个比较明显的变化是,更加注重精准分类处置违规使用医保基金行为。2018年到2020年,公立医疗机构被要求应当着重纠正超医保支付政策范围、无指征诊疗、高套病种、对临床药物试验项目纳入医保重复报销等行为;非公立医疗机构应当着重处置虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。2021年,则是对于违规使用医保基金的行为做了更为明确的规定,坚决贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》:不得分解住院、挂床住院;不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药;不得重复收费、超标准收费、分解项目收费;不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

三是整顿的机制发生了变化。

从2018年到2021年,整顿行风的内容和重点工作发生了变化。一个明显特点是管理的重点或者说机制发生了变化。18年是侧重在供应商,在医药领域的重点集中在药品流通领域,“两票制”和《医药代表备案管理办法(试行)》曾给行业掀起不小的波澜。

“两票制”为遏制药品在流通领域的不合理费用有非常好的效果,但是上有政策下有对策,药价虚高的现象并没有真正有效遏制,且监督成本非常高。

在2019年,药品集采以及带量采购等政策出台,在终端药品价格上做文章,在机制上就彻底消除了不合理利益的存在。随着监管重点从前端逐步移向后端,机制发挥了作用,管理成本降低了,效益也更明显。所以,随着带量采购的进一步实施,不合理行为会被有效的遏制。同时,2021年继续依托药品和医用耗材集中采购市场,对涉案的药品和耗材实施信用评级,采取限制或中止挂网、采购,披露失信信息等约束措施。

三、对于整顿不正之风的几点建议

整顿医药领域和医疗服务不正之风是医改顺利推进的关键,也是难点,难点体现在以下两个方面:

一是配套政策的衔接。

行风整顿的目的是为“腾笼换鸟”政策做保障,所以坚持整顿工作的难点不在于监督的成本,而是对于配套政策的衔接是否紧密。如果在带量采购等“腾笼”政策的推进过程中,价格政策调整没有及时到位,那“腾笼换鸟”的价值和意义会大打折扣。

二是对于医疗行为合理性的界定。

“肿瘤诊疗黑幕”就是典型案例。目前举报人对于国家卫健委的诊疗合理性的结论就持否定意见,而业内人士普遍观点也是仁者见仁智者见智。对于诊疗行为合理性的判断,确实是难点,从医学角度上判断是一个方面,可以适用信息技术给予帮助,比如可以通过大数据分析进行判断,三级公立医院绩效考核就是很好的应用,根据全国平均值,对于不合理均次费用和药品费用的增长幅度做出界定,对单病种的费用分析做到了更为精准的判断。DRG和DIP的病种大数据分析,也可以对不合理费用进行有效筛选,在此基础上再进行人工督查,投入产出比会更高。

但是最为根本的还是要进行文化建设,让医生回归本位,让医疗回归本质,在确定诊断和治疗方案时,能排除“杂念”,以“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的新时期职业精神去治病救人。

作者:余庆松 惠宏医疗管理研究中心主任、惠宏医疗管理集团董事长

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
医疗,整顿,医保,不正之风,骗保,黑幕

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