卫生室被罚11万!明日起,处罚力度再升级

2021
05/08

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基层医师公社
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明日起,还将加大对该行为的惩处力度。

 来源 国家医保局、贵州省六盘水市医保局

 整理 / 赛柏蓝-基层医师公社 江鸟

一地卫生室因这件事被重罚11万!明日起,还将加大对该行为的惩处力度。

近日,贵州省六盘水市医保局通报一起卫生室欺诈骗保案例,大家以案为鉴。  
药品购销存不符、违规加价出售药品  
一村卫生室被查   
2021年2月24日至3月3日期间,盘州市医保局专项检查组采取现场核实、询问当事人、查阅药品购销存台账等方式对红果街道舍勒居委会卫生室进行了检查。   
 
检查发现,该卫生室存在药品购、销、存不符、违规加价出售药品等方式骗取医保基金等违规行为。   
 
在2020年12月1日至2021年3月3日11:30分期间,该卫生室部分药品的医保报销记录内的克拉霉素胶囊、克咳胶囊、注射用炎琥宁、连花清瘟胶囊、小儿肺咳颗粒等20种药品的购、销、存记录与事实不符。   
 
此外,查实该卫生室在此期间共有27种药品违规加价出售,违反了公立医疗机构药品零差率原则销售药品。  
村卫生室被重罚11万  
 
领导班子被约谈   
 
针对该卫生室药品购、销、存不符及违反公立医疗机构药品零差率原则销售药品的违规行为,收缴违规本金22778.99元外,另追缴四倍违约金91115.96元。合计收缴违规金及违约金113984.95元。   
 
此外,红果街道卫生服务中心领导班子也被由盘州市医疗保障局进行了约谈。  
明日起  
欺诈骗保最高处5倍罚款,重者判刑  

明日起(5月1日),《医疗保障基金使用监督管理条例》将正式施行,此《条例》是我国医疗保障领域第一部条例。   
 
中国社会保障学会会长郑功成对此表示,这是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志,将正式开启医保基金管理的法治之门。   
 
这意味着,今后将对欺诈骗保行为打击力度和处罚更严格。赛柏蓝-基层医师公社在此提醒大家,以下8条红线基层千万不能碰:   
 
1.伪造、变造骗取医保基金   
医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。  
出现上述行为的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。  

2.挂床、过度诊疗、串换药品骗取医保基金   
① 分解住院、挂床住院;  

② 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;  
 
③ 重复收费、超标准收费、分解项目收费;  
 
④ 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;  
 
⑤ 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;  
 
⑥ 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;  
 
⑦ 造成医疗保障基金损失的其他违法行为。  
定点医药机构有上述情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;   
 
拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。   
 
3.未经参保人员同意提供医保以外服务   

① 未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;  


② 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;  


③ 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;  
 
④ 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;  
 
⑤ 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;  
 
⑥ 除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;  
 
⑦ 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。  
定点医药机构有上述情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;   
 
拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。   
 
4.虚假就医、伪造有关资料   
① 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;  
 
② 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;  
 
③ 虚构医药服务项目;  
 
④ 其他骗取医疗保障基金支出的行为。 
定点医药机构通过上述方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;   
 
责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:   
 
5.造成医保重大损失或不良社会影响   
 
定点医药机构违反本条例规定,造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的。   其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动,由有关部门依法给予处分。   
 
6.收受贿赂、取得非法收入   
 
医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的,没收违法所得,对有关责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。   
 
7.侵占、挪用医保基金   
 
违反本条例规定,侵占、挪用医疗保障基金的,由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。   
 
8.违反治安管理   
 
违反本条例规定,构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。   
 
《条例》的正式让医保基金合理使用有了法律保护,对违规欺诈医保的行为顶格处罚,将大大提升医保基金实用率。大家千万不要存在侥幸心理,触碰红线。  


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关键词:
行政部门,卫生室,力度,处罚,基金

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