提升医护服务费才能真正为患者减负

本文与上一篇文章《如何约束肆意妄为的医疗》是姊妹篇，由于医患的角度不同，体验不同，该文引起了一些争议，请容我在此追加几句说明，以消除误解。

其中，最大的争议在于如何看待指南这个问题上。如果说，一般的医生遵循指南，好的医生质疑指南，优秀的医生制定指南。那我最担心的恰恰就是每一名医生都认为自己是好的医生，都去质疑指南，导致肆意妄为成风。患者可不是作业本上的题目，做错了就擦掉重写，有些错误对患者的伤害是不可挽回的。

我对指南的态度是，让一般的医生遵循指南，让好的医生质疑指南，让优秀的医生制定指南。在此，我把指南换成“诊疗地图”这个词，方便解释清楚我的意图。我的理想是由医疗国家队来负责制定“诊疗地图”，广大临床医生使用地图。广大医生如同驾车出游的司机，大部分时间是可以遵照地图的指引来行驶的，但是也会时不时就遇到地图与实际不符的情况，这时他们完全可以独立判断，见机行事，事后他们就把这些新的成功与失败经验上传给负责地图制定工作的团队，以便这些专家及时进行修正与补充。最终地图将越来越精准，信息越来越丰富。广大临床医生在诊疗上少走弯路，就是广大患者的幸运。

有医生反对给患者提供科普版的“诊疗地图”，担心他们一知半解的就来质疑医生，影响医患关系。我的观点恰恰相反，科普版“诊疗地图”是为了教育患者而设计的，降低医患沟通的成本，也是对患者参与医疗决策的意愿的积极回应。误解、猜疑往往是因为信息不对称、不透明，患者获得的客观信息越充分，他们就越理性，医患合作就越顺畅。

疾病是生物、心理、环境三个因素共同作用的结果，好的医生是见“病”，又见“人”的，医患是共同抗敌的盟友，应该彼此尊重，共同决策，共同负责。

特别说明，传统中医太深奥，估计目前人类还不具备制作中医专业版“诊疗地图”的能力，就不要指望有科普版了。看中医的患者不要企图明白处方的逻辑，只需要凭诊疗结果选择医生。以用人不疑，疑人不用的态度去找传统中医看诊就对了。

接下来，回到这一篇的正文。如果我们承认生命是宝贵的，我们又对优质的医疗服务有着无限的追求，那么就要认真考虑给医护人员的回报了。我们不能既要马儿跑，又舍不得让马儿吃草。

世上本不存在价廉物美的医疗服务，优质的医疗服务的成本一定是高昂的。倘若政府或保险承担了大部分的费用，患者就会有价廉物美的幸福感觉。倘若他们不出，那患者就得自己出了。不管哪一方来出钱，这钱总归是要有个出处的。

如果三方都不肯出钱，那就剩下最后一招，强行压低医务人员的劳动价值。这样做的结果会如何呢？看看小区业主与物业公司之间的斗争结果就明白了。

我们小区的物业管理费已经十多年来没有调整过了，如今小区环境日趋败落，物业服务一日不如一日。物业公司说服务赔本了，只能靠降低运营成本维持，所以就是这样的了。除非能够提升物业管理费，否则没有办法恢复当年的服务标准。因为得到的服务实在太不堪了，大家都气得要拒缴管理费了，谁还会同意涨价呢。于是，物业公司就把员工的工资压到最低，把人员减至最低配置。

工作时间长还低工资，物业的员工们都非常不满意，可又不好找其它的工作，只得接受。但是，他们也不是傻子，纷纷利用职务之便为自己谋福利，玩起堤内损失堤外补的把戏。保洁人员忙于收废品卖钱，保安只顾收停车费，在停车费上搞小动作牟私利，维修工一心干私活捞外快，物业管家则忙着服务各类商家收取广告费，本职工作则应付一下就算了事了。

于是，小区日趋脏乱差，越来越像没有物业管理的老旧小区了。业主们便愈发不满意了，提价就更加没戏了，然后服务也就更加不堪了，大家深陷在这个恶性循环里，谁都不愿意先让一步打破僵局，关系日益紧张。

任何一个行业皆如此，当一线员工处于劣势位置，不得不接受不合理的低薪，又没有条件逃离时，就一定会生出各种问题来。

回到医疗行业，现在大家知道要提升医务人员的待遇，让他们获得体面的阳光收入，破除过去的种种弊病。问题是提升待遇的这个钱谁来出？

在以药养医的这些年，其实医生的什么颜色的收入都是患者在埋单的，否则公立医院早就关门了，医生早就跑光了。只是廉价的医疗服务收费掩盖了真相，而且为了掩盖这个真相，还要绕个圈子，先把药养肥了，再以药养医。只不过承认这个事实需要勇气罢了。

作为患者，我们不要想不开，更不要与别国攀比，人家有免费医疗那是人家的国情，我们目前还没有到那个程度。大家也别埋怨政府，都实际一点，老老实实出钱把医疗事业撑起来，随着经济发展逐步把这责任还给政府。

倘若现在就把医疗服务的价格拉到合理的价位上，实现以医养医，让医生们都心无旁骛地为我们提供高性价比的服务，又将如何？看上去患者的负担会大幅增加，实际上并非如此。不过是让我们把原来放在左边口袋的钱挪到右边，从右边口袋里把钱掏出来而已，可能大家会不习惯，会很不爽。实际上这才是供需直接对接，把中间商甩掉了，中间环节的损耗也降低了，总体负担是下降的。

在此，让我以肿瘤患者的6个钱包为例，把这个问题说明白。

肿瘤患者的治病开销主要可以分成6个部分：①正确的诊疗费用支出，②为寻找正确的诊疗方案而产生的费用，③被坑骗的费用，④聘请护工的费用，⑤家属的误工损失，⑥求医期间的交通食宿费用。

假设我们把这些费用分别装到6个钱包里，诊疗结束后，这6个钱包的总余额理应为零，以此作为基线。如果总计有结余，就认定为减负了。

药品、耗材、检查、检验项目降价后，①号钱包会出现结余，这给医疗服务价格的上升腾出了空间。这个其实是政府的腾笼换鸟政策，目前正在腾挪的过程中，未来肯定是要实现以医养医的。只是政府的动作太慢了，导致医院的大鸟飞走了，只换回了一只小鸟。

在医疗服务的收费尚未回归合理的价位时，①号钱包出现了结余，说明挤出来的水分没有全部流回医院，医院亏了。通过让医务人员吃亏的方式使①号钱包结余是不明智的，等于在挖医疗事业的根基。这种断自己的后路的傻事我们不能干。

所以，考虑为患者减负就应该对②-⑥号钱包下手。

让②号钱包结余肯定有空间，只要少走弯路就行了。以肿瘤治疗为例，通过高品质的多学科联合诊疗服务（简称MDT），让患者第一步就选对诊疗方向，②号钱包便结余了。如果是异地求医的患者，那么连带⑤、⑥号钱包也能结余了。

肿瘤患者的情况往往比较复杂，治疗费用较高，生命时间有限，患者承受的痛苦大，家庭承受的经济压力大。而医疗行业又是隔科如隔山的，再优秀的医生都只是在自己的专业范围内优秀。一个专科的医生不太清楚另一个专科的技术发展、诊疗新方法也是正常的事。让一个专科的医生来确定诊疗方案，出现失误或多走弯路的情况是常有的，这不能责怪医生。

而把一群不同学科的专家组织到一起，为患者精心设计一个周全的诊疗方案，情况就不同了。这能够让患者在每一个阶段的每一步都落在合适的医生手上，获得最适合的治疗方式。得到这样的服务的患者的结局一定比那些到处乱求医的人要好得多，而且花费也肯定要少得多。

由此，建议政府让医院自己确定MDT的收费价格，让其能够按高标准提供高品质的服务，只要患者的最终获益大于其付出，就是可以接受的。为达到此目的，一定要让参与MDT的专家都有高昂的积极性，让马儿吃得饱、吃得好，马儿才会不待扬鞭自奋蹄。当激励能够引发各家大医院的专家们玩竞赛，看谁管的患者活得好、活得久、而且还费用少，那时患者就是大赢家了。

为达此目的，对MDT的定价一定不能抠门，否则又是一场游戏一场梦了。

也就是说把②号钱包的钱挪出一部分来，放到①号钱包里，慷慨地放到医生的口袋里，那么②号钱包就肯定有结余了。

接下来，我们继续谈③号钱包，这是一个交智商税的钱包。

成为肿瘤患者家属后，我才意识到肿瘤患者是一块唐僧肉，被形形色色的妖魔鬼怪垂涎着，只要还有一口气，就逃不了被围猎的命运。许多肿瘤患者不是被吓死的，就是被瞎折腾搞死的。患者和家属总是忍不住幻想世上有消灭癌细胞的魔术，总是很容易就被忽悠去尝试各种“新疗法”，最后落得人财两空。

其中最迷人的诱饵就是“增强免疫力”，患者为此支付的费用甚至可以高于正规的治疗费用。除此之外，各种奇葩的食疗、偏方等无厘头的东西也会来分一杯羹。总之，大家一起掏空患者的家底。

由此可见，肿瘤患者非常需要呵护，无论是身体还是精神上的呵护。如果没有一个具备充足的专业知识且可信的人来给予关怀和管理，大概率会成为猎物，被啃得最后一根骨头都不剩。

现阶段大家千万不要说让家庭医生来负责，这完全不切现实，他们不具备这个能力。如果非要逼着家庭医生来干，那就只能是走形式，浪费大家的时间，患者也不会买账。目前最适合的人选应该是肿瘤内科的医生。

所以，我建议患者把③号钱包的钱拿一部分出来，向自己的肿瘤医生购买长期管理服务。让医院、医生自主定价，积极提供这项有偿服务。这也是以医养医的一种表现，且有利于医生长期跟踪病例，总结临床经验，一举两得。

不要以为让患者增加这一笔开销，就是增加了患者的负担。这笔钱如果不落在医生的口袋里，就一定会落在围猎患者的商家口袋里，反正都是要花出去的，不如花得有价值。从③号钱包中掏一部分出来购买医生的服务，余下的也许就能够留得住了，只要患者时刻谨记医生的教导，抵得住诱惑。有医生管理与呵护的患者的生存质量一定会更好。

最后，就是如何让④、⑤、⑥号钱包能有结余了。只要做到少走弯路，⑤、⑥号钱包就能省不少了。

我个人的建议是把④号钱包的钱拿出来给护士，让患者在住院期间得到更优质的护理服务。

建议医院划拨出部分床位来做无陪护病床，满足有此需要的患者的需求。

大家都知道无陪护病床根本就不是什么新鲜玩意儿，但是为什么搞不起来呢？就是因为护理服务收费过低，根本无法覆盖成本。而护士的人手少，忙不过来，家属就不得不额外花钱聘请护工来照顾患者了。但是护工基本上都是没有受过多少教育的从农村出来打工的中年人，只能给予患者一些简单的生活照顾，性价比极低。因为这些人素质低，没有医学常识，万一犯错给患者带来伤害，家属都不知道找谁说理去，所以聘请这些护工是一件出钱不省心的事。

其实，把聘请专培护工的费用与家属的工作耽误损失，这两项的成本加起来，转化为无陪护病床费，交给医院，让医院得以配备充足的护理人员，这样患者得到的照护服务肯定好得多，关键是把患者交给专业的护士，安全更有保障，家属就不用牵挂了，可以安心上班去。

如果这笔钱不给医院，也还是留不下来的，得给护工，自己工作还得耽误。专业的无陪护病床服务可以为患者降低④、⑤、⑥号钱包的支出。

因此，我提出一个为患者减负的新思路：在腾笼换鸟的这个过渡期，让患者多放些钱到①号钱包，花在医疗服务的支出上，支持以医养医。而医生则帮助患者节省②-⑥号钱包的支出。医患之间相互善待，互不辜负，如何？

如果只顾着让患者的①号钱包多留下了几毛钱，而亏欠了医护人员，其代价恐怕就是不得不大幅增加②-⑥号钱包的支出了，反而让患者做了赔本的买卖。

患者①号钱包的减负基本要靠政府的财政投入，我们当然期盼那一天能早点到来。

只是在这个过渡期大家想开点，难道自己的命还比不上购物车上的商品吗？给①号钱包充点值吧，不要继续亏待广大医务人员，也不要骂政府。中国的新冠疫情能够控制得这么好，我们要表扬政府，更要感激广大医务人员的付出。