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上午还是下午接受心脏手术对预后有影响吗？

2021

04/30

古麻今醉

A-

A+

择期心脏手术的时间早晚是否影响患者术后并发症一直有争议。

择期心脏手术的时间早晚是否影响患者术后并发症一直有争议。有研究认为手术医生数量减少、医疗资源减少、医生疲劳、危重和急诊患者手术时间的不确定性与不良预后相关，然而也有研究表明手术时间（上午、下午、晚上）与患者并发症和死亡率无关。近期一项纳入596例患者的回顾性研究发现上午行主动脉瓣置换手术的患者心肌梗死和心力衰竭发生率以及心血管死亡率较高。

一般认为，诸多因素如下午手术医生有限、手术医生疲劳可能会影响患者预后。但从病理生理学上考虑，昼夜节律和时间变化可能会调控患者对心肌缺血的耐受性等许多生理特点，因此上午手术的患者理论上存在预后不良的可能性。非手术的患者早上发生心肌梗死的病情更严重。且与下午相比，午夜到早上6点心肌缺血的患者更易发展为心肌梗死、心力衰竭和左心室功能障碍。

因此，上午接受主动脉瓣手术的患者存在心脏相关并发症增加的可能。鉴于以往研究结果的矛盾，来自克利夫兰医学中心的Hijazi等学者开展了一项回顾性观察性单中心队列研究来探索心脏手术时间点对术后死亡率和低心排血量综合征发生率的影响，研究结果发表于2021年2月ANESTHESIOLOGY杂志。

方法

试验设计：作者对2010年～2018年间行主动脉或/和二尖瓣成形或置换术的患者和/或冠状动脉旁路术的患者进行回顾性队列研究。本文数据来源于克利夫兰医学中心围术期健康信息系统、麻醉电子系统和心胸外科医师学会数据库。观察结局为院内死亡率和低心排血量综合征的发生率。

患者纳入标准：年龄≥18岁；克利夫兰医学中心择期在体外循环下行主动脉和/或二尖瓣成形/置换术，和/冠状动脉旁路术；主动脉阻断开始时间为上午8点为下午5点。

排除标准：需要肾脏替代治疗的终末期肾病，术前肌钙蛋白升高，术前7天心肌梗死，主动脉阻断时间早于上午8点或晚于下午5点，急诊手术，心脏移植术后，肺移植术后，术前心源性休克，计划置入心室辅助装置的患者。

分组：基于主动脉阻断开始时间分为上午手术组（主动脉阻断开始时间上午8点～11点）和下午手术组（主动脉阻断开始时间下午2点～5点）。

术中监测：有创上肢动脉血压、中心静脉压、肺动脉导管相关监测、TEE。

麻醉药物：咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、依托米脂、氯胺酮、肌松药、美沙酮。

低心排血量综合征处理：输注肾上腺素、米力农、多巴酚丁胺或多巴胺维持CI于2.0 L/min/m2，当肺动脉导管测得CI＜2.0 L/min/m2时优化前后负荷，纠正内环境后心室功能障碍，提示心脏衰竭或心功能不全导致循环不稳定时给予两种或以上的正性肌力药物。术中血压在容量稳定的情况下输注去甲肾上腺素和血管加压素维持平均动脉压为70mmHg。

观察指标

主要观察指标：院内死亡率和/低心排血量综合征发生率。

低心排血量综合征定义为以下二者之一：

1、术后24～48小时至少需要1两种正性肌力药物（肾上腺素、米力农、多巴酚丁胺、剂量超过5μg/kg/min的多巴胺），并伴发以下几种情况之一：体外循环停机后和/或术后入加强医疗病房（ICU）时出现低心排血量（心脏指数＜2.0L/min/m2）；体外循环停机后经食管心脏超声证实左和/或右心室功能障碍；术后病例中记录的术后心功能不全和心源性休克。比较上午8点--11点主动脉阻断与下午2点--5点主动脉阻断的患者术后结局的不同。

2、术后5天内使用体外膜肺、左室辅助装置或主动脉球囊反搏治疗难治性心脏衰竭。不包括因肺功能不全而使用体外膜肺的患者。

次要观察指标：术后肌钙蛋白T的血浆浓度、术后并发症（休克、肾功能衰竭、机械通气时间、深部无菌伤口感染）、心脏再次手术。

结果

因2010年数据系统的问题无法收集该时间段患者手术相关数据，因此收集了2011年～2018年的数据。共纳入9734例主动脉阻断开始时间为上午8点～11点或者下午2点～5点的患者。其中上午手术组6859例患者，下午手术组2875例患者。两组患者基本变量之间存在差异，经倾向性得分加权后均达到平衡。

主要结果：

两组患者院内死亡率和/或低心排血量综合征的发生率未见显著差异，上午手术组死亡率为0.4%（29/6859），下午手术组为0.7%（20/2875）；上午手术组低心排血量综合征发生率为2.6%（175/6859），下午手术组为3.1%（88/2875）；上午手术组院内死亡率和/低心排血量综合征的发生率为2.8%（195/6859），下午手术组为3.4%（97/2875）。亚组分析两组患者仍未见显著差异。

次要结果：

两组间患者术后休克、肾功能衰竭、深部无菌伤口感染和心脏再次手术的发生率未见显著差异。下午手术组机械通气时间较上午手术组显著延长，分析原因，可能是因为医生考虑夜间拔管不安全的主观因素所致。而术后血浆肌钙蛋白T因两组测量时间上的差异未进行统计分析。

结论

上午或下午行主动脉瓣和/或二尖瓣手术和/或冠状动脉旁路术的患者院内死亡率和/或低心输出量综合征发生率未见显著差异。未发现任何证据表明上午或下午手术时机会改变术后相关并发症风险。

麻海新知的述评

临床工作中经常遇到患者及家属要求上午安排手术，并且很多医生也认为上午安排手术医疗资源充足，医生精力充沛。尤其重大手术，如心脏手术，很多心脏外科医生也会认为医疗资源充足，精力充沛的上午进行手术，自我感觉患者的整体恢复会较好。然而事实真的如此吗？来自克利夫兰医学中心的一项大样本的回顾性队列研究，探讨了这一问题。研究表明无论是何种手术类型，手术开始时间或主动脉阻断时间不同对患者院内死亡率和/低心排血量综合征的发生率均未产生明显影响，亚组分析及术后其他并发症分析也未发现组间差异。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究所沿用的低心排血量综合征定义存在一定的局限性，临床上右心室扩张或液体超负荷时也可能会使用正性肌力药物，但是回顾性研究无法追溯使用血管活性药物的真正原因。其次，回顾性研究本身的局限性为难以排除混杂因素的影响，如上下午手术患者或手术难点本身存在的差异，手术时机对术后拔管时机产生的主观影响，不同时间点术后医疗护理力量配备和医院医疗资源的差异，外科医生的疲乏等。第三，两组患者中只有一半的患者行肺动脉置管，因此并非所有的患者都监测CI。第四，此研究也未校准麻醉医生和麻醉药物的影响。第五，研究仅观察了院内的并发症，未观察出院后远期并发症的差异。另外，本研究的次要观察指标之一肌钙蛋白T因两组患者留取标本的时间存在系统性差异，故无法比较。但Montaigne等人的研究发现下午手术的患者肌钙蛋白T水平较上午手术的患者低。

回顾性研究本身就存在诸多局限性，且本文是单中心的研究，但本研究的样本量较大，时间跨度也较长，通过统计方法在一定程度上可能可规避部分偏倚。可能手术时机对预后差异的影响可能确实较为轻微，以至于被围术期其他因素所抵消。因此，本研究提示，从目前的证据来看心脏手术选择上午还是下午可能并不会产生具有明显临床意义的影响。

（编译卢文斌述评王嘉锋）

（仅供医学专业人士参考)

原始文献：Hijazi RM, Sessler DI, Liang C, Rodriguez-Patarroyo FA, Soltesz EG, Duncan AE. Association between In-hospital Mortality and Low Cardiac Output Syndrome with Morning versus Afternoon Cardiac Surgery. Anesthesiology. 2021 Apr 1;134(4):552-561.