着床位置及妊娠囊的超声表现...

2021
04/30

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超声病例大全
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当精子与卵子在输卵管内邂逅并相爱,进而结合成为受精卵。





来源:百度文库

作者:浙江省人民医院超声科 叶医生



“已经见过好几次这样的情况,就是在孕囊中可见卵黄囊及心管搏动,但是,其下方有一似由宫腔凸向孕囊内的高回声,请问这个高回声是孕囊内的出血吗? 还是其他的什么情况…追踪的病人没有来复查…...”。

回答这个问题之前,先来了解一下胚胎着床的一些临床背景知识。

之后受精卵在输卵管中缓慢跋涉,在这个过程中,自身也发生变化,不断分裂再组拼,形成桑椹胚,最终进入子宫腔内,并继续发育长大成为囊胚(名为胚泡)。经过一系列的努力,胚泡与子宫内膜的某个点接触粘着,随之接触面出现复杂的重组及融合、固定,此即为着床。着床是早期胚胎和母体子宫壁结合,从而建立结构上的联系,为胚胎摄取母体血液及营养、继续生长发育提供保障。


着床后,子宫内膜迅速发生蜕膜变,蜕膜把囊胚包围在子宫肌肉和内膜之间,形成一个封闭的囊腔,这就是妊娠囊(绒毛膜囊或孕囊),胚胎就在其内发育成胎儿。


蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜:
底蜕膜:以后发育成胎盘的母体部分;
包蜕膜:随囊胚发育逐渐突向子宫腔,虽孕周增大,包蜕膜与真蜕膜逐渐融合;
真蜕膜:底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜。



另外,妊娠囊内面被滋养层环绕:在底蜕膜部,滋养层与底蜕膜共同发育形成胎盘;该处滋养层内面细胞逐渐分化形成羊膜囊与卵黄囊;羊膜囊与绒毛膜之间的空隙称为胚外体腔。


OK,接下来着重学习了解一下两方面的超声表现:着床位置及妊娠囊的超声表现


超声如何判断囊胚的着床位置,这是连妇产科医生都想知道的信息,因为对于子宫畸形(如纵隔子宫)、妊娠囊位置异常(如宫角、子宫疤痕旁)的情况,如能确定囊胚着床位置,可以及早采取治疗措施。一般情况下,我们会首选阴超检查,因为其分辨率更高,可以较经腹部超声提早一周发现相应的改变。



1.根据宫腔线移位判断:超声下的子宫内膜为双层,其中间及两边可见高回声线状结构,其中中间那条为宫腔线,正常情况下呈光滑的直线状。如一侧内膜发生占位性改变(如宫腔息肉、粘膜下肌瘤、妊娠囊等),宫腔线会向对侧偏移。原始的孕囊如着床于一侧内膜内,会把子宫内膜线推向对侧;如果合并有宫腔积液,则双侧内膜分离,则着床部位显示更明确。
2.根据滋养层血流判断:早期妊娠的妊娠囊外可见“双环征”:中心圆形暗区为孕囊;内环是绒毛所形成的高回声环;外环多认为是蜕膜组成;内外环之间有一层暗带,实质上是一个充满流动血液的血池,由扩张的螺旋动脉供血,也有静脉血流,尤其底蜕膜部将来发育成胎盘,该处血流更为丰富。因此,有意见提出:血流丰富的一侧即为囊胚着床的一侧。
3.亦有提出根据“双环征”的厚度来判断:即较厚的一侧即为植入的一侧,较厚处考虑为底蜕膜部,该处为滋养层与底蜕膜共同发育形成胎盘的部位。
4.底蜕膜部滋养层内面细胞逐渐分化形成羊膜囊与卵黄囊,可以认为有以上结构(羊膜囊与卵黄囊)的一侧即为着床的一侧。
5.如可见原始胎盘,原始胎盘位置即为着床部位。


了解了着床及着床位置的超声评判后,再来熟悉妊娠囊的超声的表现。


怀孕早期利用阴道超声进行检查时,可在宫腔线的一侧内膜内见圆形高回声环,中央有小囊状液性暗区,称蜕膜内征,是判断妊娠囊的特征性表现,超声医生常以此征象来判断早早孕。圆形高回声环由绒毛组成,因此妊娠囊又称绒毛膜囊



妊娠囊发育过程中有几种特殊征象

1.双环征:以上已经讲解;约60%妊娠有此征象,妊娠10周后消失。
2.羊膜囊与胚外体腔:羊膜囊壁极薄;羊膜囊与绒毛膜之间的空隙为胚外体腔。随孕周增加,羊膜囊增大,约于14周羊膜囊与绒毛膜融合致胚外体腔消失。 
3.卵黄囊:通常超声显示为胚芽旁的小圆形囊状结构,约妊娠11周后消失。发现卵黄囊可以肯定为宫内妊娠。

通过以上的详细分析,再来解答该朋友的提问,显然就显得简单得多了。


由于只有一张黑白二维超声图像,没有提供临床症状,只能通过图像来分析:
1.妊娠囊内可见清晰的卵黄囊结构,可以明确宫内孕;
2.绒毛膜囊局部偏厚,该处为底蜕膜部可能大;
3.偏厚部外周见不规则暗区,因无彩色显像,难以确定是血池还是积液,根据形态,考虑为积液可能大(局部出血?);
4.妊娠囊形态不规则,无张力感。
根据第3、4点,不排除先兆流产的可能,需要结合临床表现及实验室检查,如有无下腹痛、阴道出血以及孕酮及血HCG指标等。



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关键词:
妊娠囊,羊膜囊,高回声,卵黄囊,宫腔线,超声,胎盘

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