《条例》即将正式实施,基层如何执行的3项经验——

2021
04/30

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中国医疗保险
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要建立健全基金监管执法体系,加强人员力量,强化技术手段。这些规定和要求为进一步加强医保基金监管执法指明了方向、提供了遵循。

来源:中国医疗保险

作者:黄学俊  江西省医疗保障局

医保基金监管执法是新组建医疗保障部门的重要法定职责,也是守护医保基金安全、维护群众医疗保障合法权益的最有力、最有效方式。5月1日即将正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》),是我国医疗保障领域的首部行政法规,既为医保基金规范合理使用划设了标准红线,更对加强医保基金监管执法提出了新的更高要求。《条例》明确规定,县级以上人民政府应当建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制,加强医疗保障基金使用监督管理能力建设。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)也提出,要建立健全基金监管执法体系,加强人员力量,强化技术手段。这些规定和要求为进一步加强医保基金监管执法指明了方向、提供了遵循。  

近年来,各级医疗保障部门坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署,切实扛起守护医保基金安全的政治重任,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,不断织牢基金监管的法规制度笼子,着力推进规范执法、联合执法,严肃查处了一批蚕食骗取医保基金的违法违规行为,尽心尽责守护了老百姓的“看病钱”“救命钱”。2020年,全国共检查定点医药机构62.74万家,查处违法违规违约机构40.07万家,占被检查机构的63.87%,是2019年的1.5倍,其中行政罚款5457家、移交司法机关286家;查处参保人员2.61万人,其中移交司法机关2062人,是2019年的1.7倍;共追回资金223.11亿元,是2019年的1.9倍;各地曝光欺诈骗保案情42108例,是2019年的5.2倍。上述数据充分表明,随着医保基金监管执法力度的不断加大,打击欺诈骗保的震慑效应逐步显现,基金监管的高压态势持续巩固。

同时,受监管制度体系不健全、监管执法力量不强等因素制约,当前各类医保违法违规行为依然易发多发,基金监管形势依然严峻复杂,基金监管的法治化、规范化、专业化水平亟待提高。特别是长期以来各级医保部门基金监管执法普遍缺乏具体明确规范,处罚标准、尺度不尽一致,存在畸轻畸重问题,影响了执法的公平性、公正性和严肃性。令人欣慰的是,《条例》应时应势而生,对医保基金“规范用”“依法管”都作出了明确规定。推动《条例》规定要求落地落实,是当前和今后一个时期医疗保障系统的大事要事。从行政执法的角度讲,迫切需要加强医保基金监管执法体系建设,着力解决好执法中“接得住、管得了、行得正”的问题,真正让《条例》长出“利齿”、发挥功效。

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首先,解决“接得住”问题,就是要强队伍、确保监管执法事项落实。

《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规明确了涉及医保基金监管的行政检查、行政处罚、行政强制等法定职权,涵盖近20项医保行政执法事项,监督检查对象包括医保经办机构、定点医药机构和参保人员,监管对象多、链条长、难度大,需要有一支权责明、强有力的执法队伍来承接执行监管任务。

就执法机构来讲。据统计,目前全国仅有北京、天津、江西等12个省级医保部门和59个地市成立了基金监管专职机构,有的专职机构还是公益类事业单位性质,无法独立行使行政执法权。总体看,各地医保基金监管专职机构是根据法律、法规授权行使公共事务管理职能,当前监管执法机构与法定职责不相称、与形势任务不适应的问题较为突出。虽然《条例》规定可以采取“委托执法”方式,但目前符合条件的受委托组织相当有限,而且行政强制措施权不得委托,这些都将限制“委托执法”条款充分发挥作用,也没有从根本上消除基层监管执法力量薄弱的窘况,亟待在省市县层面统一监管执法机构的设置,明确机构性质,确保属地监管责任得到全面压实、执法事项得到一体落实。

就执法人员来讲。医保行政部门是履行监管执法职责的法定主体,新组建后的医保部门行政人员编制普遍紧缺,特别是市县层面人少事多、管办不分的矛盾更加凸显,有的地方甚至存在经办、监管人员混岗使用的情况,执法队伍中“野战军”多、“正规军”少。此外,党政机构改革后新医保部门充实了部分新成员,有的仍属于“借用”身份,无法取得行政执法资格,让医保行政执法力量更加捉襟见肘。以江西省为例,市、县级医保部门平均每名监管人员承担着近500家定点医药机构的监管任务,监管执法能力与监管任务不相匹配。《条例》施行后,对基金监管执法提出了新要求,亟待加强以《条例》为重点的执法业务培训,覆盖各级医保行政部门及经办机构等基金监督管理主体,切实提升基金监管执法的规范化、专业化水平。

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其次,解决“管得了”问题,就是要促协同、提高监管执法效能权威。

医保基金监管是一项系统性工程,离不开部门间的综合监管和社会公众的有力监督。《条例》明确规定,医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合,建立沟通协调、案件移送等机制,共同做好医疗保障基金使用监督管理工作;医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》也强调,要建立综合监管制度,健全协同执法工作机制。

近年来,各级医保部门聚焦维护基金安全,通过开展专项治理、联合执法、行刑衔接等方式,主动加强与卫生健康、财政、审计、公安等部门的联动,探索形成了一些鲜活做法。比如,山西省医保局会同省纪委监委建立欺诈骗保涉及公职人员问题线索移送机制;江西省医保、财政部门联合出台《关于追回违规医疗保障基金有关事项的通知》,明确违规医保基金退回路径,打通基金监管“最后一米”;湖南长沙医保与公安部门联合建立“反医疗欺诈大数据实验室”,通过部门数据碰撞准确锁定问题线索;等等。总体看,目前的部门协同模式大多散落在各地的探索实践中,尚未建立统一的综合监管制度;有的部门深度参与不够,存在“重发文、轻监管”等“联而不动”的现象;部门检查信息及结果共享不充分、不及时、不通畅,影响了整体监管效率。

加强联合执法,是构建部门综合监管格局的重要内容。《条例》为开展医保基金监管联合执法提供了直接依据,提高监管执法效能权威成为当务之急。一是要固化实践探索成果。对各地探索形成的行之有效的联合监管经验做法,进行总结提炼,上升为制度化成果,改变此前“运动式”联合监管的局面。二是要深化协同联动内涵。进一步厘清相关部门职责,针对职能交叉领域,树牢“联合作战”意识,主动融入、深度参与监管,充分发挥各自优势,形成“握指成拳”震慑效应,避免发生“挂名不出力”的现象。三是要优化信息共享互认机制。建立健全线索移送、证据互认等执法协助机制,加强欺诈骗保案件协查,实施联合惩戒,共享监管处罚结果,推进行刑衔接,着力解决有案难移、以罚代刑等问题,真正实现信息互换、监管互认、执法互助。

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再次,解决“行得正”问题,就是要严管控、促进监管执法规范开展。

执法规范化建设是关系医保基金监管持续健康发展的基础性工作,也反映着医保治理能力水平。国家医保局组建以来,坚持把基金监管规范化建设摆在突出位置,扎实组织开展监管规范年活动,梳理形成了医保行政执法事项指导目录,集中研究制订了一批规范性文件,为推进依法监管奠定了坚实基础,标志着基金监管从“被动应战”转入到“规范执法”的新阶段。

同时,也要清醒看到,当前监管执法规范化建设依然任重道远,与市场监管、城市管理、生态环保等领域执法相比,医保基金监管执法还存在不少短板。比如,执法标准不细,尤其对挂床住院、过度检查等常见医保违法违规行为还缺乏明确认定标准,行政处罚自由裁量基准尚未统一;执法程序不严,一些基层医保部门落实行政执法“三项制度”及文书规范不到位,行政处罚存在以简易程序代替一般程序的现象。执法装备不足,全国还没有统一的执法制式服装及标志,各地普遍缺少执法车辆,甚至有的将自用手机作为执法记录仪使用,影响了执法的严肃性。执法风险不少,随着基层监管责任的压实,一些执法人员不愿执法、不敢执法,甚至认为就是“在刀尖上跳舞”,凭经验习惯执法、粗放执法一定程度存在。

《条例》已将一般医保违法违规行为纳入行政处罚范畴,特别是7月15日即将正式施行的新《行政处罚法》,增加了许多重要举措,对加强监管执法提出了更高要求,推进执法规范化建设显得更加紧迫。一是要严把执法资格。明确医保行政部门的行政执法主体地位,认真落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度,规范委托执法行为,未取得执法资格的人员不能从事监管执法工作。常态化开展行政执法人员法律、业务知识培训,提升执法人员法治意识和能力水平。二是要减少执法弹性。加快出台贯彻《条例》的实施细则,明确医保违法违规行为认定、查处的具体标准和程序;结合新修订的《行政处罚法》,精准把握“首违可以不罚、没有主观过错不罚”立法精神,细化、量化基金监管行政处罚的裁量标准,真正将监管执法权关进制度的笼子里。三是要规范执法过程。落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核规定,将执法经费列入财政预算,配齐必要执法装备,充分发挥法律顾问在法制审核工作中的作用,切实解决医保基金监管执法力度不够、规范性不足等问题。全面落实行政执法责任制,按规定开展行政执法案卷评查,加强执法监督,着力防范和化解执法风险,让医保基金监管始终在法治轨道上健康运行。

原标题:加强医保基金监管执法体系建设迫在眉睫——基于贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的若干思考

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关键词:
行政处罚,基层,经验,执法,医保,基金,监管,制度

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