临床麻醉与镇痛诊疗疑难危重讨论精粹·妊娠合并心肌病患者全身麻醉下急诊行剖宫产术

1. 该患者术前如何正确评估麻醉风险？如何选择麻醉方式？

2. 剖宫产术全身麻醉围手术期如何采取措施确保母婴平安？

3. 该病例中我们应如何思考剖宫产手术麻醉方式的选择？

1. 该患者术前应从以下几个方面评估麻醉风险：心脏功能、心脏危险指数、心电图、心脏彩超、患者病情。选择全身麻醉，合理用药，确保母婴平安。

2. 围手术期确保母婴平安要做好充分的准备，包括药品和可能出现的并发症，急救物品。同时，我们要把手术分为胎儿取出前和胎儿取出后两个部分来看待。

3. 妊娠给母体带来了各种生理变化，剖宫产手术的各种麻醉方式均有优缺点，结合患者具体情况，灵活运用。

1. 该患者术前应从以下几个方面评估麻醉风险

1) 心脏功能评估：根据患者症状和体征及实验室检查正确评估。

2) 心脏危险指数评估：①该患者有第三心音粗糙、颈静脉怒张等心衰体征（11分）；②心电图示心房扑动伴2:1房室传导（交替电压）（7分）；③一般情况差，血氧饱和度下降，动脉二氧化碳分压上升（3分）；④属急诊手术（4分），合计25分。

3) 心电图,心脏彩超评估:①心电图示心房扑动伴2:1房室传导(交替电压)；②心脏彩超示左房扩大，左心室功能差，术中极有可能发生急性大面积肺水肿、心源性休克、晕厥及心脏停搏、多器官功能衰竭、恶性心律失常等。

4) 对该患者病情评估：有急性心功能不全，心功能Ⅳ级，严重心律失常，属高危患者。

麻醉方式的选择：根据病情严重程度、心功能、手术复杂程度、是否会引起循环改变及手术目的和是否足月产而定。

1) 凝血功能障碍，故不可选择连续硬膜外麻醉及腰麻。

2) 选择全身麻醉的理由：患者凝血功能障碍；患者病情紧急，心功能差，循环极不稳定，选择全麻可以更好地预防与治疗；全麻虽说对胎儿及患者心功能有抑制作用，只要药物选择得当，方式处理正确，术中密切监测生命体征，及时预防与处理，可保证手术顺利完成，确保母婴平安。

2. 围手术期确保母婴平安要做好充分的准备，包括药品和可能出现的并发症，急救物品。同时，我们要把手术分为两个部分来看待。

⑴ 胎儿取出前

1) 取半卧位减少回心血量，降低心脏前负荷。诱导前应先消毒铺巾，给予充足的氧气。

2) 麻醉诱导：选用对心脏抑制较小不影响血流动力学、起效快、半衰期短、不易透过胎盘的药物，预防胃内容物反流。

3) 术中降低室率，减少心肌氧耗，同时使用维持血循环稳定的药物。

4) 胎儿取出前使用利尿与强心药物，预防胎儿取出后回心血量骤增引起各种并发症的发生。

⑵ 胎儿取出后

1) 胎儿取出后，回心血量及心脏前负荷会剧增，采取一定的措施来预防。如沙袋压迫腹部等，对胎儿进行Apgar评分：给予积极抢救。

2) 给予充分镇静镇痛，维持循环稳定，减少心肌耗氧量，使用非去极化肌松剂。

3) 拔管前提前使用β受体阻滞剂与利多卡因，预防不耐管导致各种恶性心律失常。

4) 待患者完全清醒，符合拔管条件后给予拔管送入ICU病房。

5) 整个术中应严密监测血压、心电图、氧饱和度，中心静脉压及血压，并随时做出判断治疗。

3. 由此病例我们做出如下思考

⑴ 妊娠给母体带来了各种生理变化：

1) 血液系统：血容量增加35%，血浆增加45%，而红细胞只增加20%，提示母体处于一种血液稀释状况，极易引起缺氧，然而却处于高凝状态，因Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ3种凝血因子显著增加。

2) 心血管系统：心排血量增加45%，每搏量增加30%，心率上升15%，但由于后负荷降低，故收缩压基本不变，舒张压下降，导致脉压增大，一旦心脏合并有原发疾病，例如该患者有原发性扩张型心肌病，易出现心功能不全，导致肺水肿、心律失常、心源性休克及心脏骤停等并发症。

3) 呼吸系统改变：每分钟通气量增加50%，潮气量及呼吸频率增加，但由于膈肌的抬高，功能残气量下降20%，故母体对氧气的储备功能下降。

4) 胃肠消化系统：由于子宫增大，导致胃内压增加，易出现反流，故急诊剖宫产手术均应按饱胃处理。

⑵ 对于剖宫产手术麻醉选择，应根据：

1) 胎儿窘迫程度。

2) 手术目的是终止妊娠还是产出胎儿，是否足月产。

3) 全麻是否对胎儿有影响，是否会对孕妇心功能有抑制。

4) 是否有硬膜外麻醉禁忌症。

一般来说，剖宫产手术首选硬膜外麻醉，因为它具有以下的优点：镇痛及肌松完善；阻滞交感神经节，下肢血管扩张减少回心血量；减少肾上腺素及去甲肾上腺素，稳定血流动力学；对胎儿无影响。也可以选择全身麻醉加连续硬膜外联合麻醉，适用于心功能差、无硬膜外穿刺禁忌症患者，可以减少全麻药对胎儿的抑制、减少回心血量、预防单纯硬膜外平面不广等弊端。