全身麻醉和镇静下行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后结局的比较

2021
04/29

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古麻今醉
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麻醉下行ERCP术越来越常见,但麻醉方式的选择是否会对预后产生影响我们还不清楚。

      麻醉下行ERCP术越来越常见,但麻醉方式的选择是否会对预后产生影响我们还不清楚。2020年,Althoff,F C等人在《British Journal of Anaesthesia》上发表了一篇题为《Outcomes after endoscopic retrograde cholangiopancreatography with general anaesthesia versus sedation》的文章,采用回顾性研究比较了全麻和镇静下行ERCP的患者术后不良结局发生情况,并对不良结局发生的原因进行了分析,为我们今后ERCP中麻醉方式的选择提供了思路。现简单介绍如下:   

ERCP会增加胰腺炎、出血、穿孔和感染的风险。在ERCP过程中麻醉医生参与可以提高手术的有效性和安全性,因为麻醉医生可以进行深度镇静、及时处理患者的呼吸和血流动力学并发症和恢复更快。镇静全麻和气管插管全麻有各自的风险,包括误吸、低氧血症和低血压。然而目前尚无针对ERCP术中的麻醉管理标准。  
在美国,每年大约有60万例ERCP手术。评估不同麻醉方式对ERCP术后结局影响的数据有限。最近一项研究报道,在ERCP术中使用镇静的患者比使用气管插管全麻(GA)的患者不良事件的发生率更高。然而,与镇静有关的不良事件包括低氧血症和需要进行气道操作,如抬下巴或托下颌。我们认为短暂的低氧饱和度并不意味着不良的预后,但在镇静状态下更容易发生。目前尚不清楚镇静相关不良事件是否会导致ERCP术后长期的发病率和死亡率。  
我们用工具变量分析来检验以下假设:①相对于镇静,使用GA会增加ERCP术后不良出院的发生率;②术中镇静相关不良事件如低血压,介导了不同麻醉方式对不良出院的影响。  
方法  
研究纳入了2007年1月至2018年12月之间在美国马萨诸塞州波士顿Beth Israel Deaceness 医疗中心接受气管插管全麻或镇静全麻的行ERCP患者。纳入标准:年龄≥18岁,ASA低于6级的患者。暴露因素:使用气管插管全麻(不晚于手术开始5分钟)和使用镇静(监测麻醉管理[MAC])。在手术过程中改为GA的镇静病例被分配到镇静组。缺少分析所需数据的病例被排除在外。麻醉医生在研究期间都至少进行了50次麻醉。  
主要结果是不良出院,定义为住院死亡率或原先住在家里的患者出院到有经验的护理或医疗机构,而不是常规出院回家或住院康复机构。  
次要结果包括30天和90天死亡率,住院时间(LOS),住院费用,术后急性肾损伤,30天内发生的肺炎。此外,我们将术后伤口感染作为阴性对照结果,因为这不会受到麻醉类型的影响。  
结果  
共有18081例患者在镇静或GA下接受ERCP术。其中17538例符合研究标准(图2)。镇静16238(92.6%)例,GA 1300(7.4%)例。表格1记录了详细的患者特征和研究结果的原始数据。表格2记录了两组药物的使用情况。  

图2 研究流程图  

表1 不同麻醉类型的患者特征  

表2 镇静vs全麻术中药物的使用情况
 

表3 ERCP中全麻vs镇静与不良出院之间的关系  

表4 心血管镇静相关不良事件调整后全麻与不良出院之间的关系  
初步分析  
镇静组938例(5.8%)不良出院,而GA组为210例(16.2%),工具变量分析表明,与镇静相比,接受GA的患者不良出院风险增加了8.6%(aRD8.6%;95%CI,4.5-12.6%;表3)。  
关键二级分析  
与接受镇静的患者相比,GA患者调整后的心血管镇静相关不良事件的风险更高,并与不良出院这一主要结果相关。心血管镇静相关的不良事件在GA与不良出院之间的主要关联中占18.1%(1.8-34.5%;MAP <65 mm Hg,使用升压药,或两者兼有)到23.8%(3.9-43.7%;MAP <55mmHg,使用升压药,或两者兼有)(表4)。镇静患者调整后的呼吸镇静相关不良事件的风险更高,且对主要结果没有显著影响。  
敏感性分析  
2496例患者中,镇静组有134例(10.7%)出现不良出院,而GA组为199例(15.9%)。Logistic回归分析显示,与镇静相比,GA与不良出院风险增加5.2%相关(ARD 5.2%;95%CI,2.6%-7.9%)(表格3)。  
GA与更高的30天死亡率(aRD 1.4%,95%CI 0.5-2.3%;PSM队列:aRD 2.1%,95%CI 0.4-3.7%)和90天死亡率(aRD 1.7%,95%CI 0.5-2.9%;PSM队列:aRD 2.2%,95%CI 0.2-4.3%)相关。  
与接受镇静的患者相比,接受GA的患者LOS更长(中位LOS [IQR],4 [1-9]比2 [1-4]天),在整个队列(发生率[IRR],1.09;95% CI,1.04-1.13)和PSM队列(IRR,1.14;95%CI,1.04-1.25)中仍保持稳健。在全队列(IRR,1.07;95%CI,1.02-1.14)和PSM队列(IRR,1.28;95%CI,1.14-1.44)中,GA均与医院费用的增加有关。使用GA与术后急性肾脏损伤的风险(aRD,3.6%;95%CI,1.3-5.9%;n¼8136;PSM队列:aRD,6.4%;95%CI,2.8-10.1 %)和肺炎的风险(aRD 0.8%;95%CI,0.03-1.6%;PSM队列:aRD,0.6%;95%CI,-0.3%-1.6%)增加有关。最后,麻醉方式与术后伤口感染无关(aRD,-0.02%;95%CI,-0.06%-0.56%;PSM队列:aRD,0.3%;95%CI,-1.3%-0 0.6%)。  
讨论  
在这个超过17500名接受ERCP的患者大队列中,我们证明了GA患者比镇静患者有更高的不良出院风险。在ERCP过程中,麻醉医生对麻醉方法的偏好有很大的差异,中介分析表明,接受GA的患者术中发生低血压的风险较高,这对不良结果的影响约占四分之一。  
越来越多伴有严重合并症的患者接受ERCP治疗,与清醒镇静相比,早期的研究支持使用GA,因为镇静往往不够,导致手术过早终止。在这些研究中,只有内镜医生监督保留意识的镇静下操作。在ERCP过程中,麻醉医生给予镇静可提高恢复时间,镇静质量和减少并发症发生率。在我们的研究中,所有患者的镇静都由麻醉专业人员进行。  
最近的一项RCT包括200名ERCP患者,比较了镇静与GA患者镇静相关的不良事件。与我们不同的是,它排除了气道不稳定、胃梗阻或接受紧急ERCP的患者。如果使用这些标准,32%的接受GA的患者将被排除。所以,我们的数据可以为不同麻醉方式对ERCP结局的影响提供更普遍的结论。  
接受镇静ERCP的患者主要担心的是低氧血症。我们的研究中,镇静状态下发生低氧血症的患者比例与Smith及其同事的研究结果非常相似。相反,在RCT中,接受GA的患者未观察到低氧血症事件,而我们观察到18.9%的GA病例出现了低氧血症,这可能是由于我们的入选标准更加宽松的缘故。根据我们的数据得出结论,短暂的术中低氧饱和度并不意味着不良结局,不良出院和低氧血症事件之间没有关联。  
相反,正式的中介分析表明,接受GA的患者出现低血压的风险较高,导致不良出院风险增加。因此,我们的研究有助于理解GA恶化ERCP患者预后的机制。  
在我们的研究中,GA患者的LOS是镇静患者的两倍。这一发现在调整分析中仍然具有显著意义,也得到了接受甲状腺切除术、乳房手术、主动脉瓣置换术、主动脉瘤修补术或疝修补术的研究的支持。与镇静相比,假如可以避免导致GA LOS延长和不良出院风险增加的原因,那么评估这些原因是很重要的。  
我们的研究有几个重要的局限性。  
与镇静相比,GA患者病情更重,住院患者更多,并且手术时间更长,急诊更多。两组在年龄和BMI方面相似,ASA分级差异较小。为了解决混淆因素,我们使用工具变量分析作为我们的主要分析,基于麻醉医生在使用GA与镇静ERCP时观察到的差异。我们的工具变量确实实现了大多数组间协变量的平衡,这表明了工具的有效性,减少了未测量的混杂风险。我们采用多项敏感性分析来检验工具变量分析的稳健性,以及倾向匹配,证实结果是类似的。但是,仍不能排除无法衡量的混杂因素。还需要进一步的RCTs来调查GA在内镜下使用的影响,我们的研究结果可能有助于确定更大规模研究的效果大小。  
我们的医疗机构是高度专业化中心,每年有近3万例内镜手术。四分之三的ERCP患者接受了由一名专职麻醉医生的麻醉管理。鉴于我们经验丰富,我们在大多数先进的内镜手术中优化了镇静的使用,使镇静成为ERCPs的默认选择,大多数镇静病例采用俯卧位。此外,我们很少使用阿片类和苯二氮卓类药物,而是在大多数镇静病例中使用异丙酚镇静。  
总之,在这个接受ERCP的大队列患者中,我们证明了GA患者比镇静患者有更高的不良出院风险。GA患者中更多的低血压事件部分促成了这一结局。ERCP术中麻醉方式的选择存在明显的个人偏好。本研究结果表明,在ERCP过程中使用镇静相比于使用GA可以减少患者的不良出院。  

“论肿道麻”点评

近年来,内镜检查中麻醉的使用频率越来越高。镇静全麻和气管插管全麻有各自的风险,包括误吸、低氧血症和低血压。然而目前尚无针对ERCP术中的麻醉管理标准。临床医生必须根据生物学的合理性、临床经验、大量证据来做出艰难的决定,权衡利弊,最后将所有这些应用到每个病人身上。对于接受ERCP术的患者,麻醉医生最具挑战性的决定之一是选择镇静还是气管插管全麻。理论上插管全麻的好处是保护气道,避免误吸和控制通气,但潜在的风险包括血流动力学的损害和恢复时间的延长。
接受镇静ERCP的患者主要担心的是低氧血症。根据本研究的数据得出结论,那些短暂的术中低氧饱和度并不意味着不良结局,不良出院和低氧血症事件之间没有关联。
这项大型的回顾性研究表明,插管全麻的风险可能大于获益,许多患者在全身麻醉时出现了低血压,术后不良结局的风险显著增加,GA患者中更多的低血压事件部分促成了这一结局,这有助于理解GA恶化ERCP患者预后的机制。在其他手术中也证明了这一点,如甲状腺切除术、乳房手术、主动脉瓣置换术、主动脉瘤修补术或疝修补术。低血压是术中常见的事件,有证据表明,即使短暂的术中低血压事件,MAP低于60-70 mm Hg,也可能导致心肌损伤、肾功能衰竭甚至死亡。所以,建议将收缩压维持在100 mm Hg以上,MAP维持在60-70 mm Hg以上,也有研究建议MAP维持在75 mm Hg以上。值得注意的是,三分之一的术中低血压事件发生在麻醉诱导和手术切皮之间,强调麻醉类型是低血压管理的关键因素。需要进一步的研究来确定ERCP术中血压管理的最佳方法。

编译:黄思铭,述评:周国霞

审校:张军,缪长虹

原始文献Outcomes after endoscopic retrograde cholangiopancreatography with general anaesthesia versus sedation. Althoff, F C, Agnihotri, A, Grabitz, S D. et al. Br J Anaesth, 2021 Jan;126(1):191-200. doi: 10.1016/j.bja.2020.08.057. 

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
胰胆管造影,低氧血症,内镜,逆行,镇静,全麻

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