严重肢体创伤:保肢or not?

2021
04/29

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经过近百年的发展,保肢技术取得长足进步,保肢率也较以往有了很大提升。

文章转载自:骨科文根

严重肢体创伤后,由于常合并软组织、血管神经的损伤,或者伤口感染,这时损伤远端的肢体常出现坏死或濒临坏死。这时如果不采取截肢策略,坏死肢体可能释放出大量毒素进入机体,导致多器官的衰竭,进而危及生命。因此在过去战场上或者车祸中,医生通常倾向于进行截肢治疗,以挽救生命。

随着现代医学的发展,显微外科技术、创面VSD技术、软组织修复重建技术、骨折固定技术、抗感染药物,以及骨移植与骨搬移技术的发展与进步,为严重创伤肢体的保肢治疗提供了技术可能。但保肢治疗常需多次手术处理感染、肢体软组织缺损、骨不连、慢性骨髓炎及骨缺损等复杂问题,治疗时间长、难度大、费用高,甚至还有最终截肢的风险。

保肢的过程对医生和患者都是一个挑战。骨科医生在决定保肢或截肢前,应首先对病情作一综合评估,以减少不必要的损失。为了科学地评估患者的伤情与预后,国内外学者提出了一些有关保肢和截肢的量化指标,如MESS评分、肢体损伤综合征指数、截肢指数等。但这些评分系统与疗效的相关性并不高, 有研究报道发现 MESS 与疗效的相关性仅为 22% , LSI 为 61% ,PSI 则为 33% ,评分低提示保肢的可能性大,但评分高并不意味着必须截肢。因此不建议将评分视作选择保肢或截肢的决定指标,仅作为医生临床判断能力和经验的补充。

保肢手术后期面临的问题更多,更复杂。包括顽固性疼痛、骨不连、骨髓炎、关节畸形僵硬等。所以,常常需要分期、多次手术治疗。临床上,患者历经多次手术,花费高昂,医生历尽心血,而最后保留肢体功能不佳,甚至不得不截肢的病例并非鲜见。目前,即便对于许多专业的医生来讲,多数都会先入为主地认为:从远期疗效看,截肢后佩戴假肢,远期功能要优于保肢,这也是保肢治疗最受诟病之处。但仍有许多学者坚持认为,通过显微外科技术和骨科损伤控制(damage control orthopedics, DCO)原则的参与,保肢治疗仍能获得较好的临床预后,降低残障率。可以预见,在未来相当长时间里,争议仍会持续。2002 年,新英格兰医学杂志刊登了一篇文章,作者开篇提出的假设是“治疗2年以后,保肢的效果比截肢后佩戴假肢差”。一项多中心、前瞻性研究报告了569例病例,其结论是两种治疗方法远期治疗结果并无差异,为保肢治疗提供了有力的佐证。

保肢是系统工程,术前创伤急救、术后病情监护、功能康复训练等都至关重要。心理辅导更是要贯穿整个治疗及康复过程。任何一个环节没做好,都会影响到最终结果。在漫长的“治疗过程中,不仅患者备受“煎熬”,治疗者也要历经“淬炼”。尤其在目前复杂的医疗环境下,医生作出保肢的决定,并说服患者及家属接受保肢手术,从某种意义上讲,就是一种“英雄行为”。

在医学快速发展的今天,对于严重肢体损伤来讲,通过最专业的技术,创伤保肢率相较以前大大提高。但是,学界的追求当然不仅仅限于肢体存活,更重要的是要让保留的肢体有基本满意的最终功能。如前文所述,人们对保肢治疗最大的诟病之一是经历漫长的治疗,医患都历尽辛苦之后,保住的肢体却可能没有基本的功能,甚至给患者造成难以忍受的痛苦,最终还是要面对截肢的命运。如上所述,保肢是一项注定耗时长久的复杂工程,每一个环节都会影响最后功能。因客观条件所限,某些环节还难以做到尽善尽美,这恰恰是未来工作需要改进的地方。不可否认,成功保肢是显微外科领域最高的成就,所有保肢的努力,个中的经验教训,都是未来改善治疗结果弥足珍贵的经验,都应该给予充分的认可。。
总之,经过近百年的发展,保肢技术取得长足进步,保肢率也较以往有了很大提升。不过医生在做出选择时,仍应该充分考虑患者肢体的损伤情况,患者及家属的心理、意愿以及经济情况。在向患者及家属充分说明利害后,尊重患者的决定。同时考虑到我国传统文化因素的影响,积极在保肢方面展开探索。对于患者,则应充分听取医生建议,认识到保肢与否,最大的目的仍是挽救生命,其次为改善生活质量。


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关键词:
软组织,肢体,保肢,创伤,截肢,治疗,骨科

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