张大妈，长期高血压，心脏已经扩大，出现心衰表现，一直服用沙坦类药物及倍他乐克，多年效果还可以，但最近血压较之前偏高，下肢浮肿，王医生详查患者后加了一点利尿剂。

别看就一个小白片，不要小瞧它。

第一、常用利尿剂：

1、袢利尿剂：包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者40mg呋塞米10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。

2、噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无效。在肾功能减退患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用。

3、保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛利作用弱，醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。

 第二、利尿剂的降压作用

1、我们很少直接单用利尿剂来控制血压，一方面是效果一般，副作用明显，另一方面并没有保护靶器官的作用。

2、我们现在降压的目标是长效、平稳、保护靶器官，但是临床我们常常会遇到一种降压药不能达标的情况，这个时候就需要联合用药。

3、现有6类抗高血压药物，任何2种或几种联用，血压下降幅度大于任何一种药物单用。联合药物充分增加降压效应约比单药治疗大2倍，此时利尿剂就会发挥较大的作用。

4、噻嗪类利尿剂治疗高血压，特别适用于轻中度高血压病人，老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。

5、高血压急症时，宜用短效利尿剂如呋塞米。高血压因往往终身治疗，常用长效利尿剂如吲达帕胺（复合制剂），副作用较少。氢氯噻嗪与钙拮抗剂或普利合用，可用小量，每日6.25～12.5mg/日。螺内酯常用于高血压合并心力衰竭的病人。

 第三、治疗心衰

1、我国70岁以上心衰发病率接近10%，慢性心衰5年死亡率接近很多肿瘤，我们在之前也提到过，慢性心衰治疗的金三角：ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯；可是为什么好多心衰的患者都在用利尿剂呢？

2、在很多人看来，利尿不是治疗肾脏疾病的吗，和心脏有什么关系呢？简单理解，心脏因为种种原因扩大了，扩大后的心脏功能衰竭，不能正常工作，体内就会储存过多的水分排泄不出去，进而又会增加心脏的负担，会造成胸闷、憋气、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸、下肢浮肿、腰部水肿等等情况，形成恶性循环，所以得想办法把多余的水排出体外。

3、利尿剂，促进尿钠的排泄，消除水钠潴留，有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿，改善心功能和运动耐量。对于有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。啥意思呢，利尿药是唯一可以迅速把多余的水排出体外，改善患者这些症状的药物，如果没有利尿剂，患者呼吸困难就不能缓解。恰当使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键和基础。

4、如利尿剂剂量不足造成液体潴留，会降低患者对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。就是说，如果利尿没利好，黄金三角效果也不会很好。利尿是心衰治疗黄金三角的基础。但利尿剂对心力衰竭死亡率的影响尚不清楚，所以利尿剂并未进入心衰治疗黄金三角；但我想问问如果呼吸困难都没解决，怎么还会用到黄金三角，患者呼吸困难都没解决，怎么谈得上死亡率？万里长征第一步都没迈出，何谈胜利？

所以，利尿剂对于心衰患者来说是基础的基础。

 第四、哪些人不适合用

1、从未有液体潴留的症状及体征；

2、痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；

3、已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。

总之，不是降压药的首选药物；

利尿剂不是心衰治疗的金三角；

没有利尿剂血压怎么更加平稳？

没有利尿剂金三角怎么发挥更好的作用呢？

利尿剂能够使得血压能够更加平稳；

利尿剂能够改善心衰患者的胸闷、憋气、呼吸困难、不能平卧、浮肿等等症状；

血压平稳、金三角能降低心衰住院率、死亡率的功劳与利尿剂密不可分。

【心血管王医生】