良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南

2021
04/29

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神经内科高岱佺医生
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耳石复位治疗是通过一系列沿特定空间平面的序贯式头位变动,使位于半规管管腔内或嵴帽表面的异位耳石颗粒按特定方向运动,经半规管开口回到椭圆囊而达到治疗目的。

1.流行病学

良性阵发性位置性眩晕(Benignparoxysmal positional vertigo, BPPV,俗称耳石症),是最常见的外周性眩晕。迄今为止,BPPV确切的发病率和患病率尚不清楚,多项研究结果差异较大。Mizukoshi等报道日本的年发病率约为10.7/10万,但该研究仅纳入了急性期就诊的患者。Froehling等通过病历联网系统推算美国明尼苏达州的发病率约为64/10万,但发病后没有就诊的患者未被纳入。德国一项人群横断面研究报道,BPPV年患病率为1.6%,终生患病率为2.4%,年发病率为0.6%,占前庭性眩晕患者的20%~30%。


2.临床表现

短暂的视物旋转或不稳感,多发生在患者起卧床及翻身的过程中,有时出现在抬头和低头时;


3.检查

(一)基本检查

后半规管BPPV诊断的关键——Dix-Hallpike试验 

(二)可选择的检查

1.眼动功能检查:有助于鉴别中枢神经系统病变。

2.前庭功能检查:有助于了解前庭功能障碍的部位、性质、程度以及中枢代偿情况,有助于判断BPPV与其他前庭感受器的共病状态,分析病因和判断预后。

3.听力学检查:原有的稳定的听力下降不影响BPPV诊断。如果眩晕伴有新近出现的听力下降则需要进行听力学检查。正常的听力学检查结果有助于排除其他耳科疾病,如梅尼埃病、迷路炎、听神经瘤等。

4.影像学检查:颞骨CT有助于排除中耳、内耳的炎性病变或结构异常导致的位置性眩晕。内耳-桥小脑角内听道MRI能帮助了解有无占位性病变(如听神经瘤)、有无结构异常,能为部分不典型或难治性病例提供诊断线索。

5.平衡功能检查:用于评价姿势稳定性,为制定康复策略、疗效评价提供依据。

6.病因学检查:有助于寻找可能的病因,了解发病机制。包括钙离子代谢和骨质疏松的指标,如血清1,25-二羟维生素D、游离钙离子水平、骨密度测量,以及血糖、血脂、尿酸、性激素等相关检查。


4.治疗

(一)耳石复位

耳石复位治疗是通过一系列沿特定空间平面的序贯式头位变动,使位于半规管管腔内或嵴帽表面的异位耳石颗粒按特定方向运动,经半规管开口回到椭圆囊而达到治疗目的。因其简便、无创、高效而成为BPPV的一线治疗方法。

1.手法复位

(1)后半规管BPPV:Epley法和Semont法是临床上后半规管BPPV最常用的复位方法。复位后头位限制、辅助使用乳突振荡器等方法不能进一步增加复位疗效,不推荐常规使用。不良反应包括恶心、呕吐、头晕,通常呈自限性。半规管转换(canal switch)和耳石返流(canal reflux)指耳石在移动过程中误入相邻的半规管或者耳石回到椭圆囊后再次返流进入半规管,表现为复位后眼震和眩晕加重或眼震性质改变,其发生率约5%~15%。耳石返流与耳石复位和复查Dix-Hallpike试验的间隔时间过短有关,如需要多次耳石复位治疗或复位后复查Dix-Hallpike试验,建议和前次复位至少间隔15 min。

(2)外半规管BPPV:外半规管BPPV的临床分型和患侧判定复杂,复位手法多样。Barbecue法是临床上最常用的复位法,Gufoni法能有效治疗向地性和离地性外半规管BPPV。

2.耳石复位仪辅助复位:

手法复位的效果令人满意,但受诸多因素限制:(1)复位手法难以规范化;(2)复位中颈部扭转会刺激颈部本体感受器;(3)在翻转时,患者头、颈、身三者难以协调。三维耳石复位仪复位时患者头颈和躯干一体变换位置,并采用红外线视频眼罩观察眼震,从而弥补了上述缺陷。多项研究显示,耳石复位仪和手法复位疗效相似,可作为一种复位治疗选择,适用于手法复位操作困难的患者。

(二)药物治疗

BPPV的具体发病机制不清,可能与内耳微循环障碍、椭圆囊神经上皮退行性改变、全身钙离子代谢紊乱等多种因素有关。耳石复位是针对其发病机制假说的特异性治疗方法,而原则上药物并不能使耳石复位。已有的随机对照研究表明,耳石复位的治疗效果优于单独使用前庭抑制剂。在明确合并其他耳科或系统性病变时,如梅尼埃病、特发性突聋、偏头痛、糖尿病、骨质疏松等,或治疗后患者仍有明显的头晕、平衡不稳等症状时,可酌情给予药物辅助治疗,有助于改善症状。Guneri和Kustutan发现,倍他司汀联合耳石复位对后半规管BPPV患者生活质量和情绪的改善更显著。 

(三)手术治疗

包括半规管阻塞术和单孔神经切断术。适应证为诊断清楚、责任半规管明确、经规范的耳石复位等综合治疗≥1年无效且活动严重受限的难治性患者。

1.半规管阻塞术:该手术对眩晕的完全控制率接近100%,少数患者术后会出现听力损失。其禁忌证为急性或亚急性中耳炎。和单孔神经切断术相比,该术式的技术难度较小,术后听力损失发生率低,推荐为难治性BPPV的首选手术治疗方式。

2.单孔神经切断术:该手术技术难度较大,失败率和并发症发生率均较半规管阻塞术高。其主要并发症是感音神经性听力下降,发生率在3.7%~40%。随着半规管阻塞术的出现,该术式目前已很少使用。

(四)前庭康复训练

包括一般性前庭康复训练,如Cawthome Cooksey练习、Brandt-Daroff练习等,以及个体化前庭康复训练。一般性训练的效果优于假复位和单纯药物治疗,但低于耳石复位治疗。cohen和Kimball报道前庭康复训练可作为有手法复位禁忌证的患者的备选治疗方法。Steenerson等发现在复位治疗前应用前庭康复训练可增加患者对复位的耐受性。部分患者在复位治疗成功后,其姿势稳定性仍低于正常水平,而个体化的前庭康复训练能显著改善此类患者的静态和动态平衡功能以及步态稳定。

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关键词:
阵发性,阻塞术,眩晕,诊断,治疗,耳石

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