指南共识·中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识(2020 版)(一)

2021
04/28

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Luffy麻醉频道
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结直肠肿瘤在老年人群是高发恶性肿瘤。与中青年相比,老年患者更易罹患其他重要脏器的合并症,并且机体的各项生理储备功能明显降低。



📒提供 吴晓彬

🎬排版 叮当丸子麻


中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识(2020 版)

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会




    

结直肠肿瘤在老年人群是高发恶性肿瘤。与中青年相比,老年患者更易罹患其他重要脏器的合并症,并且机体的各项生理储备功能明显降低。因此,老年结直肠肿瘤患者面临更高的围手术期风险。同时,老年结直肠肿瘤患者的围手术期管理也较中青年患者更为复杂,更具挑战性。而高质量的围手术管理能够加速老年结直肠肿瘤患者术后康复,改善预后。因此,中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会围手术期医学专委会结合我国目前社会经济发展现状制定了这部老年结直肠肿瘤患者的围手术期管理专家共识。


一、术前阶段

(一)患者宣教

患者至麻醉前评估门诊就诊时,麻醉护士负责分发围手术期麻醉管理流程手册,包括戒烟(至少麻醉前4~8 周)、戒酒(至少麻醉前4周)、改善营养状态、肠道准备以及感染控制等。


(二)麻醉前评估

术前对于老年患者评估的目的是根据患者生物学年龄而不是生活年龄(日历年龄)来制定最佳治疗方案,避免对于有些身体状态尚可的患者治疗不足或对于身体虚弱的患者治疗过度。老年患者器官功能低下、术前合并症多、多重用药、营养状态差等均是影响患者治疗的评估因素。


ps 生物学年龄生物学年龄是与人体生长发育中的某些事件的出现时间有关,是根据正常人体生理学和解剖学的发育状态所推断出来的年龄,表明人体的组织结构和生理功能的实际状态。骨龄是骨骼年龄的简称,是人体生物学年龄的重要内容,是用骨骼的生长发育成熟和衰老的规律来推断年龄的。在人的生长发育过程中,最容易真实地反映生长时间的是骨骼系统。


1. 估(comprehensive geriatric assessment,CGA)

是老年患者体弱状态评估的金标准,包括躯体功能、精神状态、医疗状态社会情感、经济条件等,是一种多方位、多学科综合性评估,比较复杂、费时费力。所以,相关学者制定了针对肿瘤患者的改良 CGA 评估量表,共包括 10 个领域:基本人口特征、合并症情况、日常活动能力、功能状态、疼痛情况、经济条件、社会支持、情感状态、精神福祉和生活质量(表1)


2. 麻醉评估

采用美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology,ASA)分级标准对老年结直肠肿瘤患者身体条件与合并症进行总的术前评估( 2)。


3. 心血管疾病评估

采用Goldman 心脏危险指数分级以评估老年结直肠肿瘤患者术后发生不良心脏事件的危险。具体分级如下:总分 0~5,心因死亡率 0.2%,危及生命的并发症发生率 0.7%;总分 6~12,心因死亡率 2%,危及生命的并发症发生率 5%;总分13~25,心因死亡率 2%,危及生命的并发症的发生率 11%;总分≥ 26,心因死亡率 56%,危及生命的并发症发生率 22%(表3)


此外,可根据纽约心脏协会(New York Heart Association,NYHA)分级评估患者心功能状态(表4)


对于术前是否安装心脏起搏器,主要考虑两个因素:有症状的心律失常;传导异常的位置(表5)


药物引起的慢心室率者有发生病态窦房结综合征的危险,需要详细的病史以发现晕厥发作史,常需要进行 Holter 监测,部分房颤合并长间歇需要起搏器治疗。

大多数房颤患者需要进行长期抗凝,这是围手术期的重要问题

有心房或心室血栓或既往有血栓栓塞的患者风险更大。长期服用β受体阻滞剂、地高辛、钙通道阻滞剂来控制心率的患者在围手术期需继续服用药物。严重心律失常者,术中需要备体外除颤及经皮心脏起博,以防不测。


4. 呼吸系统评估


是否患有哮喘或需要长期治疗的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)或在过去 6个月里有过急性加重或进展的COPD;是否存在气道解剖异常或曾接受气道手术病史;是否患有需要家庭氧疗或监护的慢性呼吸窘迫(表6)



对于合并肺部疾病的老年结直肠肿瘤患者术前建议行以下治疗:


(1)对于急性发作者,吸入激素和支气管扩张剂以解除支气管痉挛

(2)应用恰当的诊断措施和抗生素治疗急性感染,并控制慢性炎症。

(3)对支气管哮喘者、有显著支气管痉挛病史的患者,至少在手术前 48h 给予激素,从而使手术时获得最大疗效

(4)使用促进排痰措施,让患者熟悉呼吸治疗设备和体位引流方法。让患者开始练习咳嗽并进行深呼吸锻炼。


(5)对于高危者,应用小剂量肝素预防静脉血栓(肺栓塞)发生。


术前肺功能测定:肺活量(VC)(50%、残气量(RV)与肺总量(TCL)比值(50%、最大通气量(MVV)(55% 等明显增加术后肺部并发症。1 秒用力呼气容积(FEV1)/FVC(50%。通常把不吸氧时 PaO2 60 mmHg 或 PaCO2  45 mmHg 作为禁忌肺切除术的界值。


5. 内分泌系统评估


是否患有胰岛素依赖型糖尿病、活动性甲状腺疾病、肾上腺疾病等。罹患糖尿病的老年结直肠肿瘤患者有合并多器官疾病的风险,最常见的是肾功能不全、卒中、外周神经病、自主神经紊乱以及心血管疾病。胃排空延迟、视网膜病变和关节运动不良等。

糖尿病也被认为是冠心病的等危症,与心绞痛或既往心肌梗死相当,也是围手术期心脏并发症的中危因素。术前评估应注重评估器官损伤和血糖控制。心血管、肾和神经系统需严密评估。

严重的甲状腺功能亢进(甲亢)或甲状腺功能减退(甲减)可能会增加围手术期风险。甲亢患者可能有心动过速、心律失常、心悸、震颤、消瘦和腹泻。甲减患者可能有低血压、心动过缓、嗜睡和体重增加、心功能下降、心包积液和对缺氧及高碳酸血症的通气反应受损。甲减和甲亢的症状和体征可能不明显、无特异性,老年人更是如此。促甲状腺释放激素(thyroid stimulating hormone,TSH)是评估甲减的最佳指标。

老年患者行急诊手术,甲亢患者应使用 β 受体阻滞剂、抗甲状腺药物和类固醇治疗

胸片或 CT 对于评估甲状腺肿大累及的气管或纵膈疾病有重要意义。对于甲状腺替代治疗和丙硫氧嘧啶等抗甲状腺药物,手术当日需持续用药。




6. 神经肌肉系统疾病


是否有癫痫发作史或其他明显的中枢神经系统疾病史,肌病或其他肌肉肌病病史。

帕金森病老年结直肠肿瘤患者术前常见自主运动减少、肌僵硬(齿

轮样强直)、静息性震颤、面具脸、言语和行走困难、抑郁和痴呆。这类老年结直肠肿瘤患者肺部并发症风险高,这是由于吞咽困难和意识障碍,以及

吸气和换气肌肉的功能障碍造成的。该类老年结直肠肿瘤患者的术前评估应主要关注呼吸系统和功能障碍程度,尤其是吞咽困难和呼吸困难。

    检查吸入空气条件下的血氧饱和度和直立位血压及心率。围手术期帕金森药物需要持续使用。突然停用左旋多巴可导致症状加重,尤其是吞咽困难和胸壁僵硬的加重,导致一系列精神安定药相关的恶性症候群。


7. 放化疗和围术期用药


患者是否接受化疗、放疗等。询问老年结直肠肿瘤患者是否出现放化疗的并发症。化疗可造成心肌病,博来霉素具有肺毒性作用,长春新碱和顺铂可导致周围神经病,环磷酰胺可引起血肿。此外,许多药物还有肾毒性和肝毒性或骨髓抑制,甚至引起各类血细胞减少。


    结直肠癌常用的方案有 FOLFOX(亚叶酸钙、氟尿嘧啶、奥沙利铂)、XELOX(奥沙利铂、卡培他滨)、FOLFIRI(氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康)等及联合靶向药物,涉及的化疗药物有氟尿嘧啶:具有心脏毒性;伊立替康:会导致迟发性腹泻,结肠炎同时并发溃疡、出血、肠梗阻和感染等;卡培他滨:同时服用卡培他滨和香豆素类衍生物抗凝药如华法令和苯丙香豆素的患者可能出现凝血参数的改变及出血,应该定期监测凝血指标以调整抗凝剂的用量;替吉奥:可能出现弥散性血管内凝血(DIC)(发生率为0.4%)。


靶向药物如西妥昔单抗,易出现输液反应及电解质紊乱等;贝伐珠单抗,易出现高血压、蛋白尿等,且具有出血风险、影响伤口愈合,用药 28 天内不建议手术。老年患者围术期相关用药见表7


8. 术前营养状态评估


结直肠癌患者实施规范化营养治疗首先要筛查营养风险,进而准确评估营养状况,并及时给予营养治疗。营养风险评估 2002(nutritional risk

screening 2002,NRS 2002)是由欧洲肠外肠内营养学会于 2002 年提出并推荐使用的一种营养状况评估方法,包括初筛表和终筛表(表8和表9)。初筛表包括 4 个问题,简单的反映住院患者的营养状况;终筛表比较详细地评估患者营养状况,根据饮食、体质量、疾病损伤状况的风险及年龄而定。其中,终筛表得分为 NRS 2002 评分的总得分,总得分≥3分者存在营养风险,<3 分者暂无营养风险


9. 血栓和栓塞预防


术前推荐意见:术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细静脉血栓栓塞症(venous thrombus embolism,VTE)风险评估,对于 VTE 中度以上风险的患者,与患者及家属进行充分沟通,术中应加强管理,并给予高度重视

恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素,存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗,术后深静脉血栓形成发生率可达30%,致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者(Caprini 评分≥3分)手术前2~12h 开始预防性抗血栓治疗,并持续用药至出院或术后14 d。

静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外,必要时应联合机械措施,如间歇性充气压缩泵或弹力袜等(表10)。



10. 术前禁食水方案


术前 2 天鼓励老年结直肠肿瘤患者多饮水且食用碳水化合物丰富的餐食,从而保证患者围手术期处于最佳的合成代谢状态,进而有利于术后伤口愈合和尽快恢复到术前状态。

长时间禁食使患者处于代谢的应激状态,可致胰岛素抵抗,不利于降低术后并发症发生率。

建议无胃肠道动力障碍患者术前6h 禁食固体饮食,术前2h禁食清流质。

若患者无糖尿病史,推荐手术 2 h前饮用 400 mL含12.5% 碳水化合物的饮料,可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪,降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。



 

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关键词:
手术期,并发症,营养,药物,血栓

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