小儿颈内静脉置管深度研究进展

【综述】

中心静脉置管是手术室及ICU常用技术，用于获得准确的血流动力学信息，并用于血管活性药物和液体的管理等[1]。目前临床医师大多根据个人经验来决定置管深度，没有统一标准。虽然近几年随着超声技术的普及，穿刺并发症大幅降低，但导管留置深度依然困惑着临床医师[2]。当中心静脉导管放置过深时，可能导致危及生命的并发症，如心律失常、心脏穿孔和心包填塞等，影响心脏手术的操作[3‑4]。然而导管尖端位置过浅时，CVP测量可能不准确，且深静脉导管容易滑出或导管的侧孔移位至皮下，引起药物外渗、组织损伤、出血等[5]。由于儿童的身长较短，与成年人相比中心静脉导管尖端定位的安全范围小。此外，小儿处于生长发育期，不同年龄的孩子合适的置管深度也不同。因此如何确定小儿颈内静脉（internal jugular vein, IJV）穿刺置管的合适深度非常必要。本文对近年来国内外小儿IJV导管尖端位置确定方法，以及右侧、左侧IJV置管深度相关问题的研究进行综述。

右心房（right atrium, RA）与上腔静脉（superior vena cava, SVC）交界处被认为是IJV导管尖端的安全位置，导管长轴平行于SVC[6‑7]。也有学者认为导管尖端处于SVC下1/3处也是合适的位置，并不一定要精确位于SVC‑RA交界处，但仍应尽可能靠近RA以便正确测量CVP。下面就如何确定中心静脉导管尖端的位置进行介绍。

1.1　经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）

TEE已被证明可以准确实时监测导管尖端在SVC‑RA交界处的位置[8]。图像上导管尖端位于界嵴末端上缘被认为处于SVC‑RA交界处。然而，TEE的使用经常受到很多限制。它通常在血管通路后才能放置（需要在镇静或麻醉后放置探头），而且大多数医院没有婴儿尺寸的探头，很多手术也都不会使用TEE，特别是在非心脏手术中。此外，放置TEE探头可能导致组织损伤或支气管受压。

1.2　经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）

TTE被认为是一种实时、无创的优化小儿导管尖端位置的可靠工具[5]。文献报道，在96.2%的患儿中TTE可以成功识别导管尖端位置[5]。婴儿胸壁很薄，超声波很容易通过解剖屏障，因而可以提供高质量的图像来确定最佳长度。临床医师也不必担心TEE相关的损伤。

1.3　胸部X线检查（chest radiograph, CXR）

CXR有时很难准确地确定SVC‑RA交界处的位置。在这种情况下，气管隆突可以作为一个标志。如果导管尖端在隆突的远端，则认为是一个合适的置管深度。对于年龄大于50个月的儿童，SVC‑RA交界处与隆突的平均纵向距离为1.5 cm，该距离与患者的年龄、体重或身高无关，但在年龄较小的儿童中往往不太稳定[9]。使用气管隆突作为标志有几个优势：位置较为固定；与RA的矢状面距离近，从而减弱了视差效果；容易辨别。当然CXR也有一定局限性，包括耗时、暴露于辐射以及在识别实际的SVC‑RA交界处方面的不可靠性等。

1.4　腔内心电图

腔内心电图用于中心静脉置管定位的主要原理是利用导丝和血液的导电性，以导丝作为探测电极经SVC探入近心端拾取右心房P波，依据P波振幅变化指导导管尖端定位[10‑11]。虽然腔内心电图监测P波振幅是一个安全、有效的方法，其适用性为99.4%，准确度为95.8%，甚至更高[12]。但当使用左侧颈内静脉置管时，可能并不能准确地指导定位[13]。此外，由于P波的变化和较低的电压，儿童的腔内心电图很难解释，而且还需要专业的设备，如传感器和适配器。

虽然以上方法都可用于确定导管尖端的位置，然而在实际临床操作中都过于繁琐，或者在基层医疗单位，可用设备寥寥无几，所以根据体表标志、身高、体重或年龄等得出置管深度的推算公式仍然非常必要。

2.1　右侧IJV置管深度

右侧IJV由于其下行至SVC路径较短、直，更利于导管置入，因此是目前临床上最常用的中心静脉穿刺置管位置。以往研究中，更多的是使用身高、体重或年龄预测置管深度，其中多项研究表明身高与置管深度之间的相关性最高[14‑15]。2001年，Andropoulos等[16]提出了一种非常简单的计算方式：置管深度=身高（cm）/10－1（身高≤100 cm）；置管深度=身高（cm）/10－2（身高>100 cm）。但近年有国内学者认为按照这种方式计算深度普遍偏深，易置入心房内[17]。Yoon等[18]以TEE作为参考标准，得出置管深度=0.07×身高（cm）+1.7（身高40~140 cm）。该公式预测导管尖端在交界处以上位置的概率至少为97.5%。Choi等[14]采用CXR定位的方法，认为置管深度=0.034×身高（cm）+3.173（R2=0.488，身高40~131 cm），经验证导管头端到隆突的平均距离为（5.2±2.9） mm。

除了身高，一些放射标志或体表标志（如胸锁关节、肋间隙、胸骨角、乳头等）也常用于预测置管深度。Na等[19]报道了解剖距离［I‑A‑B（cm）=穿刺点I‑右胸锁关节A‑两乳头连线与右胸锁关节垂线的中点B的距离之和］与置管深度高度相关。随后有研究者比较了I‑A‑B和胸片上解剖标志（穿刺点‑右胸锁关节‑隆突的距离和加1 cm[20]）估计导管尖端的一致性，使用TEE作为参考标准，结果I‑A‑B与TEE的相关性大于放射标志（r=0.95比0.83）[21]。Xu等[22]报道了将穿刺点到胸骨角中点连线的距离减1 cm作为置管深度，结果术后胸片中导管尖端的位置比气管隆突平均高9.8 mm，使用这种方法置管深度可能较浅。也有研究认为用体表解剖标志指导儿童置管深度可能并不可靠，SVC‑RA交界处的表面解剖标志随年龄和种族的不同而不同，该位置在4~7岁组最高，0~3岁组最低，而8~11岁组居中[23]。

2.2　特殊人群的IJV置管深度

先天性心脏病患儿的Glenn/Fontan手术是一类涉及SVC操作的手术，置管过深将影响外科医师的手术操作，手术本身可改变右侧SVC与气管隆突的位置关系。这类手术的患者IJV穿刺点应尽量选择高位，并关注留置适宜的导管深度。2019年，研究者探究了Glenn/Fontan手术与非Glenn/Fontan手术在理想IJV导管置入深度方面可能存在的差异，结果Glenn/Fontan手术组（88例）置管深度=0.064×身高（cm）+2.17（R2=0.699）；非Glenn/Fontan手术组（298例）置管深度=0.062×身高（cm）+2.22（R2=0.773）[15]。

新生儿、早产儿和极低体重儿的IJV较细，皮下组织薄，SVC的长度更短，容易放置过深，但过浅也容易滑出造成二次穿刺困难[24]。Montes‑Tapia等[25]分析了91例新生儿右侧IJV置管的数据，发现置管深度与体重的相关性最好，而与身高、胎龄并无统计学上的相关性。得出置管深度=0.7×体重（kg）+2.6（R2=0.723，体重580~3 980 g）。近年来有学者提出对于早产儿用超声引导经无名静脉穿刺置管优于IJV，其置管成功率更高，尝试次数更少[26‑27]。可能原因是无名静脉不容易受压于超声探头，其管径受针头的推进和呼吸影响小。不过仍然需要进行前瞻性研究以确定其短期和长期的安全性。

2.3　左侧IJV置管深度

2.3.1　解剖特点

当右侧IJV穿刺置管失败后，经常需要考虑替代置管位置。由于左侧IJV相比锁骨下静脉直径更大，位置更浅，而且超声检查易于识别，因此常将左侧IJV作为首选替代部位。此外，与在锁骨下静脉置管的成功率相比，左侧IJV放置中心静脉导管的成功率较高。然而，由于SVC位于右侧，左侧IJV汇入无名静脉时有明显的弯度，而且下行至SVC路径更长。当导管尖端较浅，刚好位于无名静脉下方时，存在静脉侧壁穿孔的风险。因此，在左侧IJV置管时，将导管尖端放置在正确的位置尤为重要。

2.3.2　置管深度

2013年，研究者首次对儿童左侧IJV置管深度进行了探究，共纳入198例13岁以下儿童，使用三维胸部CT血管造影测量锁骨上缘至SVC‑RA交界处的距离，得出该长度=0.07×身高（cm），从导管插入点到锁骨的距离应该增加到推荐的置管深度。应用该公式预测导管尖端准确定位的比例为98.5%[28]。然而该研究仅限于身高60 cm以上的儿童，并且没有考虑实际的穿刺部位。随后2015年，又有研究者对经左侧中位法IJV置管18 d~80个月的38例儿童进行了回顾性分析，术后胸片作为参考依据。得出置管深度与身高的关系为0.072×身高（cm）+2.113（R2=0.721）。该结果可能更适合指导将SVC远端作为安全位置的情况[14]。2017年，研究者对67例≤1岁、行超声引导下左侧IJV置管的婴儿进行分析，在TTE中理想的导管尖端位置定义为界嵴上1 cm处，线性回归得出置管深度与身高的关系：置管深度=0.11×身高（cm）+0.19（R2=0.763）。与解剖距离（穿刺点‑左胸锁关节‑两乳头连线与右胸锁关节垂线的中点的距离总和）的关系：置管深度=1.02×距离（cm）+1.55（R2=0.772）。随后研究者在另外42例婴儿中对该公式进行了验证，发现使用身高预测的置管深度与TTE得出的深度相关性最高（r=0.938），预测导管尖端比实际位置高出（0.02±0.48） cm[29]。

综上所述，虽然目前已有不少预测IJV置管深度的公式，但这些公式仅是基于有限的样本量而得出，临床参考价值有限。由于儿童在发育阶段存在一定的个体和发育程度的差异，它对于个体的适用性仍有待临床进一步考证。此外，不同穿刺路径或解剖变异都会影响到置管深度。使用实时超声引导下IJV穿刺置管结合TTE或腔内心电图检查可能是比较可靠的方式以确定适宜的IJV导管深度。进一步确定更简单、更实用、可用于日常临床实践的方法来推算理想的IJV置管深度依然是目前临床研究的热点。