加速康复外科策略对腹膜后恶性肿瘤患儿体液免疫功能及术后恢复的影响

【论著】

本研究对比围手术期采取加速康复外科（ERAS）策略与传统管理方法，探讨ERAS干预措施对腹膜后恶性肿瘤患儿体液免疫功能和术后恢复的影响。

1.1　研究对象和分组情况

本研究选择行腹膜后恶性肿瘤切除术患儿70例，分为常规组（C组）和ERAS组（E组），6例入组患儿退出（4例术中输血、2例术后入ICU被剔除），最终共纳入64例患儿，E组30例、C组34例。

1.2　麻醉管理

E组采用ERAS策略行围手术期麻醉管理。

① 术前准备：术前1 d进行细致访视，对家长与患儿进行认真宣教并注重情感交流，带其参观模拟手术间以熟悉环境并进行游戏互动以增强患儿的依从性。术前6 h禁食淀粉类固体食物，术前2 h饮用糖水4 ml/kg。

② 麻醉方法：采用全身麻醉联合骶管神经阻滞麻醉，入室后开放静脉输液通路，监测心率、血压、呼吸频率、SpO2、BIS，麻醉诱导前15 min内泵注负荷量右美托咪定0.5 μg/kg，诱导采用丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.25 mg/kg，麻醉深度足够后经口气管插管接呼吸机控制呼吸，调整呼吸参数使PETCO2维持在35~40 mmHg，行桡动脉穿刺监测有创动脉压，开放中心静脉通路。诱导完成后将患儿置于侧卧位行骶管神经阻滞，给予0.2%罗哌卡因1 ml/kg。麻醉维持采用丙泊酚闭环靶控输注（设定BIS目标值为50±5），瑞芬太尼0.2~0.3 μg·kg−1·min−1、右美托咪定0.4 μg·kg−1·h−1持续泵注至术毕前30 min，每30 min追加顺苯磺酸阿曲库铵0.05 mg/kg。

③ 术中保温：监测食管温度，通过加温毯、暖风机、液体加温器、温水冲洗腹腔等措施维持食管温度>36 ℃。

④ 术后镇痛：术后48 h采用持续静脉镇痛，舒芬太尼1.5 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg+昂丹司琼0.1 mg/kg。

⑤ 术后饮食：患儿出PACU 4 h后少量饮水，如无不适4 h后进奶与流食。

C组采用常规方案行围手术期麻醉管理：术前1 d对患儿进行常规访视，签署麻醉知情同意书，术前6~8 h禁食，术前4 h禁饮，行全凭静脉麻醉，诱导同E组，麻醉维持行丙泊酚闭环靶控输注（设定BIS目标值为50±5），瑞芬太尼0.3~0.4 μg·kg−1·min−1，每30 min追加顺苯磺酸阿曲库铵0.05 mg/kg。术中监测体温，采用加温毯、温水冲洗腹腔等措施予以保温。术后48 h镇痛采用患者自控静脉镇痛（舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司琼0.1 mg/kg）。术后12 h进水，排气后进食。

1.3　观察指标

分别于入室前（T0）、术后24 h（T2）、术后48 h（T3）、术后72 h（T4）抽取外周静脉血，采用特定蛋白免疫分析仪测定免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平，采用免疫散射比浊法测定C‑反应蛋白（CRP），采用ELISA法测定IL‑6。采用疼痛相关行为学评分法（FLACC）分别在术后6 h（T1）、T2、T3时点对所有患儿进行镇痛评分；观察并记录两组患儿术中丙泊酚和瑞芬太尼总用量、术后不良反应及并发症发生情况；采用便携式肠鸣音监测仪持续采集患儿腹部信号，通过查看记录确定首次肠鸣音时间点；采用一次性肛门排气显示袋贴敷于患儿肛门处，定时查看充盈情况以确定首次排气时间；记录患儿首次下床活动时间、住院天数和总费用。

2.1　两组患儿一般资料比较

两组患儿性别比、年龄、体重、手术时间、出血量等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　两组患儿免疫学指标和炎症因子水平比较

两组患儿T0时免疫球蛋白水平差异无统计学意义（P>0.05）；与T0比较，T2、T3、T4时两组患儿IgG、IgM均明显降低（P<0.05），但IgA无明显变化（P>0.05）；T3、T4时E组IgG、IgM明显高于C组（P<0.05）。T0时两组患儿CRP与IL‑6差异无统计学意义（P>0.05），T2、T3、T4时均较T0时明显升高（P<0.05）；T4时E组CRP明显低于C组（P<0.05），T3、T4时E组IL‑6明显低于C组（P<0.05）。见表2。

2.3　两组患儿疼痛评分比较

两组患儿T1、T2、T3时FLACC评分差异无统计学意义（P>0.05，图1）。

2.4　两组患儿术后不良反应及并发症发生率比较

术后不良反应及并发症：C组患儿中出现恶心呕吐6例，切口感染2例，肺部感染1例，发生率为26.5%；E组出现恶心呕吐2例，发生率为6.7%。E组患儿术后不良反应及并发症发生率明显低于C组（P<0.05）。

2.5　两组患儿术中麻醉药用量和术后恢复情况比较

E组患儿术中丙泊酚和瑞芬太尼总用量均明显低于C组（P<0.05），术后首次肠鸣音时间、首次排气时间与首次下床活动时间明显早于C组（P<0.05），而两组患儿在术后住院天数和住院总费用方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

本研究通过成年人ERAS方案结合患儿特殊生理情况制定了儿科ERAS方案应用于临床，包括术前合理调整禁食禁水方案、鼓励家属带领患儿参观手术间游戏互动、全身麻醉联合骶管神经阻滞、加强术中保温和减少阿片类药物等措施，在减少创伤应激、改善心理焦虑等方面进行围手术期的措施优化，达到加速康复的目的。

本研究中E组术后CRP与IL‑6上升程度显著低于C组，考虑与全身麻醉联合骶管神经阻滞抑制疼痛伤害性信号的上传从而减少应激反应有关。此外，该方案的术前部分（如熟悉手术环境与流程、缩短禁食禁水时间）也能在较大程度上避免患儿情绪波动而减少应激反应。本研究显示，术中、术后持续输注右美托咪定，不仅减少了围手术期全身麻醉药和阿片类药物的用量，而且在减少阿片类药物用量的同时，既取得了相同的镇痛效果，又降低了术后不良反应发生率，利于患儿术后恢复。

本研究两组患儿术后IgG、IgM均明显降低，但E组恢复较快，提示ERAS策略能减轻腹膜后恶性肿瘤患儿术后体液免疫功能抑制。神经阻滞能在较大程度上阻断创伤部位神经冲动的上传，术中确切保温能减少低温引起的应激反应。因此二者是ERAS方案中的重要部分，其结果均是通过避免或减少皮质醇和儿茶酚胺的大量释放，从而减弱创伤应激对B细胞功能的影响即保护体液免疫功能。

本研究结果显示，E组不良反应及并发症发生率低且下床活动时间早，这与ERAS策略关系密切（如术中保温确切能降低切口感染率，减少阿片类镇痛药用量能降低术后恶心呕吐发生率等）。本研究中E组患儿术后首次肠鸣音时间和首次排气时间均早于C组，提示术后早期进食不仅不会增加恶心呕吐等不良反应发生率，而且能够促进肠道功能加快恢复。E组未能在术后住院时间和总费用方面显示出明显优势，考虑可能与外科固有临床路径有关。在ERAS的实施中，麻醉科应与外科积极沟通、密切协作，才能使患儿获益最大化。