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我和畸形的故事

2021

04/27

贺世明

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虽然我们想到了全部，但世事总是出人意料。

不知道是不是所有的医生都有过这样的感觉：看到一个患者（他的状况他的病），第一个瞬间的反应就是治好他。这种冲动是那么直接和清晰，虽然有可能那不是一个容易的手术。也许这种冲动就是一个医生最应该有的职业本能。如果我们真能达到目标，那种成就感和自豪感是无与伦比的，不需要别人的感谢和称赞，在角落熏根烟（对我来说一个人整两口），满满的都是幸福。

　　现在常说的一句话“不忘初心”，这是我党在教育广大党员干部，时刻不要忘了为人民服务，为人民造福的建党立党的宗旨。那么我们的初心又是什么呢？它不应该是空洞的一个口号，它对于每个人某个方面都是具体的内容。

2020年初疫情期间，自己一个人每天在导管室处理影像的时候，不断地思索，我当医生的初心是什么？自己又怎么做的呢？对所有的医生，似乎这是一个简单的问题，但现实却不是那么清晰。大学附属医院里，我们最常听到的是医教研一体、科研型医生等等；

现实：医生评价体系里科研课题（很多和临床工作毫不相关的研究）、文章、评奖都是最重要的，而临床似乎可以忽略；

骨感：医院选拔人才和领导是不看临床的。

综合起来就是说：评价医生最重要的东西都不是医生的本职工作。万般皆上品，唯有临床糟。面对这样的环境，我们做医生应该怎样去选择？回想自己从学医开始的28年路，自己最关键时刻的选择，自己最有成就感的瞬间，自己最感兴趣和兴奋的东西，自己最有闯劲儿的明知山有虎情形，我认识到我就想做个好医生：努力治好我面对的每一个患者。虽然我知道有时要想做一个好医生必须做的别的（按我们东北话，扯点犊子，否则正事儿你都干不了），但是我似乎从没有受过太多“诱惑”，就是为做一个好医生努力（我女儿四岁时说的大医生）。我无比清晰地告诉自己，我从医的初心：做一个能给患者看好病的医生。

今天要讲的故事是让人揪心的故事，主人公的经历，手术的过程，即刻的结果都是一波三折。

　　主角是个10岁的孩子，2013年他三岁的时候小脑少量出血，当时于儿童医院行脑血管造影发现小脑较小动静脉畸形，散在，有点像肿瘤抱球征。当时具体原因不太清楚（可能是孩子太小了），没有采用积极的介入和开刀治疗，也没有放射治疗。在接下来的8年中，孩子逐渐长大，但是和同龄的孩子相比，体型明显要矮小。孩子也经常头痛。2021年孩子头痛非常明显，再次去了儿童医院。头颅核磁共振检查，发现很大一团血管畸形，小脑正中深部，紧贴脑干表面。畸形也长大了！！！

2013年，孩子3岁时出现小脑少量出血，于儿童医院行脑血管造影，发现小脑较小畸形。

术前MRI平扫T1T2像冠状位显示小脑紧贴脑干的较大异常血管影像。

术前MRI增强影像提示小脑中线部位紧贴脑干的AVM图像，内有异常扩张的血管结构。

世间的事情真的是有很多巧合，在面对这个孩子之前，恰好碰到一个几乎雷同的病例；10岁出血小脑小AVM，栓塞后8年长成巨大小脑AVM，当我做好准备鼓起勇气准备挑战的时候，他们没有相信我。所以当看到这个孩子第一眼，我就一个念头：治好他。和孩子的爸爸交流让我更加坚定，他说：这八年里孩子经常说头疼，他整天提心吊胆，害怕噩梦重演。我俩说了不是很久的时间，但是达成一个共识：孩子这么小，曾经出过血，现在症状也比较明显，不彻底治好，什么时候是个头儿。所以方向就是将畸形彻底解决，他不拒绝开刀。很多周围同伴知道了这个病例，都擦拳磨掌，给我鼓励“邓哥加油，治好他！”

DSA检查显示双侧颈内动脉系统未见异常。

孩子入院后第一件事儿行DSA检查，发现前循环完全正常。后循环明确AVM诊断。畸形团位于正中，稍偏右，双侧小脑上动脉多支供血，双侧AICA供血，右侧PICA也参与供血，左侧PICA供血不多。畸形团最大直径5cm左右，紧凑型，流量似乎不是太高，不存在瘘。深部回流至直窦，扩张似动脉瘤样改变。按照Spetzler-Martin分级属于四级。

右侧椎动脉造影正位图像显示小脑上动脉和右侧小脑前下动脉供血的AVM，深部引流静脉扩张，进入直窦。

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R-VA造影正位图像

R-VA造影侧位图像，显示AVM从小脑表面一直到脑干，深部回流，静脉扩张明显。

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R-VA造影侧位动态图像

左侧椎动脉造影显示主要双侧小脑上动脉参与血供，左侧AICA不参与供血

所有检查完善，我自己先在脑子把所有资料梳理一遍，哪些是对治疗有利的，哪些可能是风险因素。

目标：治愈（因为任何姑息治疗都经不起时间的考验）

方式：复合手术，但不栓塞，深部靠近脑干，风险方太大，浅部没有意义式治疗。直接开刀，术中造影监测。

有利因素：畸形团紧凑型，和周围神经组织边界清楚；核磁显示正中入路路径上正常神经组织很少，相对表浅，对小脑破坏不大；没有特别粗大供血动脉，流量可控。

不利因素：畸形较大，牵拉对脑组织损伤；紧贴脑干，容易损伤重要神经；深在后颅凹，可能存在显露问题；孩子瘦小，耐受力差。

个人因素：这么大的畸形做过，无论深部还是大脑表浅的；小脑的畸形做过，但是没有这么大的；体力精力还算行，信心耐心还算行，经验也不是小白了。

自己梳理完之后，又在全组进行讨论，把细节上一些可能的漏洞还是想的更全了，同时做好预案。

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手术过程中关键几个点

虽然我们想到了全部，但世事总是出人意料。

正常开颅，剪开硬膜，释放脑脊液，鲜红的动脉血突然涌出，溢满整个视野。通过检查发现血从四脑室底部涌出，出血位点不可见。瞬间头大，用吸引器将血吸出，不让其进入脑深部，同时内心祈祷，血自行止住吧！也许真有“神灵”，血没有彻底止住，但逐渐减小。此时我和助手间断将血从术区吸走，同时开始切除畸形。切除畸形过程中出血彻底停止。

过了一开始的下马威，后面切除的过程是顺利的，虽然缓慢。严格沿着畸形团和脑组织的红白边界分离，烧灼。只有在四脑室顶部畸形切除过程中，突然大量出血，分析就是开始之初出血的部分，直视下就容易了。最终耗时四个小时，畸形完全切除。但是在最后阶段，整个畸形团底部，靠近脑干表面的位置，几支弯曲的血管让我疑惑很久，是畸形团还是扩张软膜动脉血管，最终还是烧除了一部分。彻底止血后，手术结束。

术后右侧椎动脉造影，提示畸形团完全消失

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术后R-VA DSA正位像

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术后R-VA DSA侧位像

术后麻醉慢慢复苏，延迟拔除气管插管。但是不幸的结果还是看到了，孩子右侧肌力不行，上肢和下肢肌力仅2级左右，言语正常，左侧正常。立即复查头颅CT，没有发现特殊状况。是止血过程伤及脑干还是最后血管损伤供血？次日行核磁DWI检查，发现脑干大脑脚水平背侧异常信号，肢体肌力不行的源头，就是手术最后阶段的血管可能损伤。

术后次日头颅CT提示小脑术区干干净净，脑室内少量积血存在，非张力性。

术后3天行常规MRI，各个体位显示AVM完全消失，术区周围存在水肿

术后3天MRI DWI图像显示脑干存在异常信号，考虑术中局部损伤，是引起患者症状的原因。

虽然出现我们不想看到的负面事件，但是我们对孩子的远期恢复是有信心的，因为损伤很小。早期安排功能康复，围手术期后直接去专业的康复医院（不做广告了）。我加了孩子妈妈的微信，随时沟通，我也想看到他最新的状况。45天的时候孩子来到医院，我们看到了第一段的视频，后面每天一个样儿，我相信随着时间的过去，他会回归到日常的生活状态，不用每天在担心脑子出问题。这是我最欣慰的。

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术后45天视频恢复状况

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这是写的最费劲的一篇，也是写作跨越最长时间的一篇，不是没有思路，就是写不进去，无法安静下来。似乎做任何事情都需要一个扳机点，那个点不在了就没有感觉了，不知道这是不是叫“灵感”，Sometimes没有了Somebody就是一片荒芜，就如一片芳草地，牛看到的只是饲料。