《围麻醉期突发事件的挑战》·围麻醉期突发急性脑肿胀

颅脑外伤是一个复杂的受伤过程，脑组织在受到直接或对冲力量作用下产生挫裂伤或血肿形成，尤其在对冲性损伤的患者，着力部位有颅骨骨折。

开颅减压血肿清除后岀现典型的“堵塞效应”消失-->已损伤的血管或板障因失去填塞压迫作用迅速出血-->丧失自主调节功能-->血管内外压力差增高-->破裂形成迟发性血肿-->术中急性脑膨出。

较大血肿清除后-->脑组织塌陷-->桥静脉撕裂出血引起急性硬膜下血肿-->颅内压升高，脑组织由 压力高处向低处移动-->导致脑组织向骨窗处急剧膨出。而骨窗边缘对膨出脑组织又起到卡压作用，使大脑皮质进一步缺血缺氧, 更加剧了脑膨出的恶性循环。

急性弥漫性脑肿胀与颅脑损伤-->脑血管急性扩张，以及外力致桥脑蓝斑、丘脑、下丘脑、中脑网状结构等血管运动中枢损伤有关。大脑血管运动调节中枢广泛存在于下丘脑、中脑和延髓，其结构或功能的破坏是急性脑肿胀形成的病理生理学基础。

处理此类患者可釆用标准外伤大骨瓣开颅，将额极及颞极切除，术中予以快速脱水降颅压，目前最有效的降压措施为20% 甘露醇+白蛋白+利尿药，甘露醇一定要早期足量使用。加大丙泊酚的用量，控制性降压使收缩压控制在90mmHg左右，然后慢慢恢复至原来水平，血压控制时间不宜太长，以免发生脑缺血。由于弥漫性脑肿胀膨 出时脑血管高度扩张充血，术中止血困难， 故应尽量减少对脑组织不必要的触动。出现急性脑膨岀时，行脑室穿刺放出脑脊液后， 脑组织有一定程度的回复。麻醉医师与外科医师要通力合作，适当应用过度换气降低脑血容量，使膨出脑组织缩小。