围术期气道管理【ERAS科普系列四】

2021
04/27

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为什么要做气道管理?这样对患者有哪些好处?

导语

作为围术期管理的重要组成部分,围术期气道管理对于加速康复外科(ERAS)理念的践行具有重要意义。作为患者,您可能会看到医生术前训练您如何深呼吸、如何正确地咳嗽排痰,在术后为您开具雾化治疗的处方,这些均属于气道管理的范畴。而您可能会有疑问,明明我做的是肝脏/胃的手术,为什么要做气道管理?这样对患者有哪些好处?患者应该如何配合?今天肝胆外科于洋医生带您详尽捋一捋围术期气道该如何管理,以加速术后的康复。

围术期气道管理的起源与概念

2009年中国胸外科肺保护专家共识提出了“肺保护”的概念,是国内出台的首个与围术期气道管理相关的专家共识,此时围术期肺保护的目的主要是维护肺功能,防治肺部并发症。而2012年出台的《胸外科围手术期气道管理专家共识》正式提出了“气道管理”的理念,强调气道炎症是术后肺部并发症的中心环节。《共识》从术前、术中、术后三个阶段各自描述了各阶段的气道危险因素及防治措施,并将常用药物单独作为一个小节介绍。本文亦大体遵循这一框架来展开。

专家简介:钟林,男,上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植,复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。

于洋,男,上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院,获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院,获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗,尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。

围术期气道管理的作用

患者手术后多处于平卧位,静息通气期间的气道封闭增加,功能残气量增大,肺部不能完全扩张,会造成通气不足。加上腹部切口疼痛、术中与术后镇静镇痛药物的应用而无法咳嗽咳痰,这样可能导致痰液潴留和堆积,增加术后肺炎等并发症的几率。

术后肺炎为外科术后患者常见并发症和医院感染类型,占所有医院获得性肺炎的50%,一项研究显示,上腹部手术中术后肺部并发症发生率为16%-17%,在胸外科这一数字则高达19%-59%。

术后肺部并发症往往影响患者的各项预后指标,不利于患者康复。因此手术患者通常需要给予气道管理。尤其是对于术后痰量增多或痰液不易咳出者,气道管理可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再住院率及死亡风险、改善患者预后,减少医疗费用等。

围术期气道管理的过程

术前

术前,医生会对您的身体状态和手术危险因素进行评估,通过询问病史、体格检查、辅助检查等手段,确定您是否具有气道的高危因素,对有以下高危因素的患者需要采取一定的术前干预:


  • 年龄≥75岁

  • 长期吸烟史

  • 哮喘或气道高反应性(AHR)

  • 合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)等肺疾病

  • 肥胖或体表面积(BSA)>1.68 m2

  • 肺功能临界状态或低肺功能

  • 呼气峰值流量(PEF)<320 L/min

  • 致病性气道定植菌

  • 营养代谢紊乱

  • 既往放化疗史及手术史等


术前的干预主要包括健康教育、戒烟、呼吸功能训练、有效咳嗽以及必要的雾化吸入治疗。其中,对于择期手术患者,术前应至少戒烟2-4周,长期吸烟的患者呼吸道往往存在定植的细菌,易导致术后肺部炎症的发生。因此术前戒烟是必要的。

呼吸功能的训练能增加呼吸机肌力和耐力,能使患者维持体能,减轻患者主观和劳力性呼吸困难,减轻呼吸困难和疲乏症状,改善运动耐量和生活质量。包括腹式呼吸及缩唇呼吸等呼气训练。患者可以视能接受的程度,在无明显不适的情况下, 深呼吸7~8次/分钟, 持续约10~20 min, 3~4组/d天。而缩唇呼吸是一种呼气时缩唇鼓颊缓慢呼气的动作, 在无明显不适的状况下, 训练10~20 分钟/次, 6~8次/d。5次深呼吸后休息1次, 如此循环往复, 手术前训练2次/d。若出现心率加快, 呼吸困难, 应立即停止训练并寻求医生帮助。

正确的咳嗽咳痰方法对于支气管内痰液的清除、气道功能的恢复以及防止术后气道阻塞、感染也具有重要作用。患者应取半卧位或半坐卧位,双手抱紧交叉于伤口前,先轻咳使痰松动,再深吸气,屏气,稍等片刻后用力咳嗽一两次,排出痰液。必要时可以请护理人员以手腕的力量从肺底自上而下,由外而内,迅速、有节律地叩击背部,帮助痰液排出。

此外,对于部分具有高危因素的患者,医生可能会根据病情在围术期以雾化吸入的方式,预防性应用抗菌药物、糖皮质激素、支气管舒张剂及黏液溶解剂, 以清除气道内分泌物, 降低术中支气管痉挛的发生率, 改善由于手术因素导致的肺表面活性物质的下降, 并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率, 加速患者术后肺功能的康复。

术中

术中由于医师麻醉及手术操作、麻醉药物的使用、患者体液失衡等因素可能会增加患者发生肺部并发症的风险,但作为患者,您无需过度担心,因为医生会尽能避免这些可能会引起肺部并发症发生的相关因素。

术后

术后是患者恢复正常体征的时期,所以此时的气道管理尤为重要。患者由于麻醉苏醒时间长、术后疼痛、痰潴留、引流管堵塞或不畅等可增加发生肺部并发症的风险。

这时医生一般会采取缩短苏醒时间、有效镇痛、保持气道通畅(有效咳嗽、使用粘液溶解剂、支气管镜辅助吸痰)、合理管理胸腔引流管、早期下床活动、加强液体管理等措施来帮助术后肺功能的恢复。

而作为患者,应遵循医生的指示,于术后早期开始呼吸训练,每日定期进行深呼吸运动,帮助气道功能的恢复,通过有效咳嗽排出痰液。饮食方面则可以视自身情况尽快恢复经口的饮食,减少静脉液体的摄入量。除此之外,患者在卧床期间应经常变换体位,并应尽可能早期下床活动,进行一些有限度的锻炼。值得注意的是,患者进行以上恢复活动时仍应遵循循序渐进的原则,不可操之过急。同时,作为家属,应避免过多人群的探视,以防止呼吸道交叉感染的发生。

围术期气道管理常用药物

常用围手术期气道管理治疗药物通常包括粘液溶解剂、抗菌药物、糖皮质激素及支气管舒张剂等。

围手术期应用粘液溶解剂能够明显改善由于手术因素导致的肺表面活性物质下降,并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例,加速患者术后肺功能恢复,改善呼吸症状。氨溴索为围手术期常用粘液溶解剂,它具有粘痰溶解、降低痰液黏度、使痰液易于排出等,从而改善呼吸状况的作用。其他还包括乙酰半胱氨酸片和福多司坦片。

对于术后气道感染风险较高的人群,如气管内致病性定植菌感染发生率显著增高的患者,应于术前预防性应用抗菌药物。如术后出现肺部感染表现,应进一步行血常规检查、胸部X线片、痰液细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。

支气管舒张剂联合吸入型糖皮质激素相比单用支气管舒张剂具有更好的支气管舒张作用且肺部并发症更少。

选择性β2受体激动剂:

根据作用起效时间的不同及维持时间的不同可分为速效和缓效,短效和长效。临床常用短效β2受体激动剂(SABA),如特布他林和沙丁胺醇。

胆碱能受体拮抗剂:

目前临床常用雾化吸入制剂,比如吸入短效抗胆碱药物(SAMA),如异丙托溴铵等。

围手术期使用糖皮质激素主要用于抑制高气道反应。雾化吸入糖皮质激素直接作用于气道黏膜,剂量小,起效快并能降低全身给药的不良反应发生率。

综上所述, 围术期气道管理是ERAS的核心内容之一, 贯穿于患者住院前、术前、术中、术后及出院后的全程治疗过程, 需要医护一体化和呼吸科、麻醉科、疼痛科、康复科等多学科协作。在循证医学证据指导下, 通过术前综合评估, 制定个性化戒烟、呼吸训练、运动等围术期肺康复措施, 可减少围术期心肺并发症, 缩短住院时间, 促进患者康复。而作为患者,则应积极配合医生指示,视自身情况,尽早有效开展术后的呼吸康复与锻炼活动。

参考文献:


  • 车国卫,吴齐飞,邱源,刘伦旭.多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018版)【J】.

  • 中国胸心血管外科临床杂志.2018(07):545-549

  • 张振美.加速康复外科理念下围术期患者肺康复研究进展【J】.

  • 齐鲁护理杂志.2019(08):1-3



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关键词:
ERAS,围术期,并发症,手术期,气道,管理,外科

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