压力波形监测在硬膜外麻醉穿刺置管中的研究进展

2021
04/27

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古麻今醉
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在刘杨和熊利泽[1]提出的麻醉学向围手术期医学转变的倡导下,压力波形监测方法与传统硬膜外麻醉方法相结合,利用电子信息监测技术,把传统方法中的阻力消失法转化为形态特征指标和压力数据,同步实时辅助引导硬膜外麻醉的穿刺置管、靶控注药、连续监测导管在硬膜外间隙的位置,可降低硬膜外麻醉毒性反应、硬膜外血肿等相关并发症,扩大硬膜外麻醉的应用范围,规避麻醉风险。


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【综述】

硬膜外麻醉对心血管、呼吸及胃肠道等全身各器官功能影响小,镇痛效果确切,可减少全身麻醉药物的应用,降低应激反应,减少围手术期并发症,加速康复离院,有效改善患者围手术期恢复效果,因此硬膜外麻醉一直在临床麻醉和疼痛治疗中具有无可替代的作用[1‑4]。


硬膜外麻醉在穿刺过程中由外而内需要经过皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带,经过不同组织层次时压力波形不同,因此可根据压力波形特点辨别穿刺针的位置,从而指导硬膜外麻醉。与硬膜外麻醉穿刺成功的金标准(传统的阻力消失法)比较,压力波形监测方法可以明显提高硬膜外麻醉的穿刺成功率[5‑6]。同时,有研究表明压力波形监测方法辅助硬膜外麻醉为传统的盲探穿刺过程提供了客观指征[4],可广泛用于各级医院,该方法提高了硬膜外麻醉的安全有效性[5]。本文对压力波形监测方法的应用原理、在硬膜外麻醉的应用进行综述,评估压力波形监测方法在硬膜外麻醉的个体风险及获益情况,进而为其在硬膜外麻醉的临床应用提供依据。


 

1 压力波形监测方法的应用原理

     

1.1 不同组织层次产生的压力不同

既往有研究者发现了硬膜外间隙的负压现象,认为是硬脊膜被穿刺针突破,使潜在的腔内产生负压[7]。理论上硬膜外腔压力为负值,在硬膜外麻醉穿刺进针过程中,由于韧带等组织密度和厚度不同,穿刺针经过不同的层次,压力会出现变化,如穿刺针突破黄韧带进入硬膜外间隙时压力会明显下降。先前研究表明硬膜外麻醉在穿刺进针时,压力波形和压力数值会出现规律的变化,在穿刺针经过皮肤、浅筋膜、深筋膜时,压力波形为不规则碎波,压力数值一般小于20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);穿刺针固定到棘上韧带后,压力波形直线上升;穿刺针到达黄韧带,压力数值升高可达50~70 mmHg;穿刺针突破黄韧带时,压力波形出现直线折返,同时压力数值下降为负值或15 mmHg以下[8]。以上研究测得的压力波形是在硬膜外麻醉过程中,将穿刺针末端连接压力传感器,零点调定至脊柱水平,采用颅内压监测模块将压力转变为实时电信号显示于监护仪上,从而形成了硬膜外压力波形监测方法[8]。有研究纳入3 326例实施硬膜外麻醉的患者,设计了一项压力波形监测方法和传统盲探穿刺的随机对照研究,发现压力波形监测方法识别硬膜外间隙的敏感性为99.8%[9],从而提出压力波形监测方法可直观分辨定位硬膜外间隙,提高硬膜外麻醉过程中穿刺的准确性与成功率,便于初学者学习。


1.2 硬膜外间隙压力波形

硬膜外麻醉过程中,当穿刺针突破黄韧带,黄韧带弹性回缩产生负压,同时由于脊髓椎前动脉搏动传导,通过监测颅内压,在穿刺针突破黄韧带后可在硬膜外间隙持续监测到规律的动态压力波形。穿刺针进针至黄韧带前,波形不规则,进针至黄韧带出现直线波形,突破黄韧带进针至硬膜外间隙波形直线反折继而出现正弦波形,且与有创动脉压的波形一致[9‑10]。


 

2 压力波形监测方法在硬膜外麻醉的临床应用

     

2.1 优 势

传统的硬膜外麻醉在穿刺过程中对硬膜外间隙的识别依赖于阻力消失法,即穿刺针尖端突破黄韧带进入硬膜外间隙时对液体或者空气的注射阻力突然消失。研究显示,硬膜外间隙通常呈现负压,颈部及胸部硬膜外间隙负压最高可达43%,骶管不出现负压;并且硬膜外间隙的负压受某些因素的影响, 如咳嗽、屏气、妊娠等都会使硬膜外间隙负压变小、消失,甚至出现正压[7]。因此在硬膜外麻醉操作过程中,依靠阻力消失法确定进入硬膜外间隙前,硬膜外麻醉的穿刺层次仅依靠操作者的主观判断,有文献显示硬膜外麻醉失败率为13%~32%[4,11]。


传统盲探方法存在不确定性,即操作过程中阻力消失法确定进入硬膜外间隙,但注药后可能无麻醉效果,特别是对解剖学存在的“假阻力感消失”情况,使得识别硬膜外间隙出现假阳性,导致麻醉失败且往往原因不明[4,11]。研究表明,压力波形监测方法在各年龄、各穿刺节段变化规律一致[12],通过直观的压力波形指导硬膜外麻醉,不仅可与阻力消失法同步一致,而且对操作过程中未出现黄韧带突破感的患者,压力波形监测方法辅助硬膜外麻醉成功率达99%以上[9]。


此外,硬膜外压力波形监测方法根据其波形和数值变化可查找硬膜外麻醉异常的原因。穿刺过程中出现异常波形,可调整进针,有效避免因盲探造成的神经脊髓损伤及麻醉失败。如给药过程中压力数值没有随着推注液体的压力升高,则认为硬膜外导管脱出。硬膜外导管置入后在液体或药物注入后1 min,观察压力是否出现正弦波形,如未出现则可能导管置管过深或打折,如果压力数值未回落到10~25 mmHg,且压力数值持续高于30 mmHg,则判定为导管堵塞[10,13]。压力波形监测方法作为硬膜外麻醉的指征,可以根据以上异常波形查找出对应的原因,监测体位变动后导管位置是否正常,在麻醉手术过程中提供有效指征,正确处理麻醉效果不满意的情况,监测术后镇痛泵应用过程中导管过深、脱出、堵塞情况,实时指导处理可能发生的镇痛效果不佳、硬膜外腔出血情况,及时引流硬膜外腔出血,有效避免硬膜外血肿的发生[10,13]。


2.2 临床意义

在进针过程中,可根据压力波形与压力数值的变化,调整进针角度与力度,当进针至硬膜外腔,压力波形显示直线反折继而转为连续正弦波形,压力数值骤降,提示操作者即刻停止进针,可及时防止因穿刺无突破感误穿或进针过快穿破硬脊膜,误损伤神经、脊髓。特别对于高位椎间隙行硬膜外麻醉穿刺,由于黄韧带较薄及中线融合不一致,穿刺针经过黄韧带时突破感常不明显,一旦损伤则后果严重;而以压力波形监测方法指导穿刺,克服了操作者凭感觉和经验操作的缺陷,可有效防范并发症发生,有利于硬膜外麻醉在高位、肥胖、小儿、老年及体质衰弱患者的精确安全实施,从而发挥硬膜外麻醉的优点。同时,通过压力波形监测方法可监测导管在硬膜外间隙的位置及其是否通畅,及时指导硬膜外麻醉在术中和术后镇痛中的应用,保证硬膜外麻醉效果。通过压力波形监测方法协助查找麻醉失败原因(如导管脱出、堵塞、打折等),指导临床及时处理。以压力波形监测方法指导硬膜外麻醉作为低年资医师或实习医师临床操作的培训评判标准,每一步操作以客观压力波形指征为操作标准和依据,可实时全程达到“精确硬膜外麻醉”,提高麻醉安全和成功率,防范并发症发生,扩大硬膜外麻醉的应用范围[4,8,13‑14]。


 

3 展 望

     

硬膜外麻醉作为传统麻醉方法,缺乏客观指征,在临床工作中,有报道将超声、红外线、光纤、声觉辅助装置、计算机断层扫描、介入造影等技术应用于硬膜外麻醉,但由于辨别组织层次的局限性和安全等问题,上述技术未能普及[15‑18]。9在刘杨和熊利泽[1]提出的麻醉学向围手术期医学转变的倡导下,压力波形监测方法与传统硬膜外麻醉方法相结合,利用电子信息监测技术,把传统方法中的阻力消失法转化为形态特征指标和压力数据,同步实时辅助引导硬膜外麻醉的穿刺置管、靶控注药、连续监测导管在硬膜外间隙的位置,可降低硬膜外麻醉毒性反应、硬膜外血肿等相关并发症,扩大硬膜外麻醉的应用范围,规避麻醉风险。


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关键词:
硬膜外麻醉,黄韧带,波形,压力,监测,穿刺

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