院长谈丨“汾阳智慧”：“1248”工程推动县域医疗综合服务能力提升

作者: 任云峰 (汾阳市医疗集团院长)

来源：健康县域传媒

编者按：

前不久，习近平总书记走进福建沙县总医院，了解当地开展医药卫生体制改革情况，这让每一位关心和推动县域医改的人倍感欢欣和鼓舞。

近年来，我们医疗资源相对薄弱的广大县域以医共体为抓手，医改工作如火如荼，百花齐放。2019年，国家卫生健康发布《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》，两个试点省和567个试点县脱颖而出。山西省便是两个试点省之一。

山西在全省范围内实施了县乡医疗卫生机构一体化综合改革，坚持“县强、乡活、村稳”，重构县域医疗卫生服务新体系和分级诊疗新格局。改革从2016年高平市试点先行，这也就是山西医改“三步走”的第一步；2017年10月全省119个县级医疗集团全部挂牌运行，2018年改革步入分类指导、示范引领、重点突破、全面深化新阶段，此为第二步。而如今正式迈出第三步，把已成熟的改革经验、方针政策法制化，用立法来引领一体化改革，实现一体化改革规范化、标准化、法制化。

当前，山西省县域医改的经验成为各地区推进县域医共体建设必不可少的范本。作为这场改革的参与者、执行者，山西省汾阳市医疗集团法人代表、院长任云峰还是一位思考者。本文他将详细介绍汾阳医共体的“1248”工程和其背后思考，为县域医改走出深水区贡献出“汾阳智慧”。

县域医改是一项涉及民生的重大改革，是一个大课题。医改的目标是将90%的患者留在县域内就诊，解决群众看病难看病贵的问题。县域内人口数量庞大，现阶段医疗机构基础设施、诊疗设备、技术水平还不能满足群众日益增长的医疗服务需求，大量患者选择到大城市大医院就医，看病负担为此加重。大医院人满为患一号难求，医保基金支付压力持续加大，医改势在必行，县域医改成为卫生改革的重点和难点，本文是笔者对县域医改的一点粗浅认识和实践中的一些思考。

县域医改的雏形

2004年，我国开始全面实施新型农村合作医疗制度，实现了低水平、广覆盖到高质量、精标准的飞跃，一定程度上缓解了农民因病致贫和因病返贫的问题，但由于受管理体制和运行机制的约束，各地发展参差不齐。农民对新农合制度认识不足，参合积极性不高，参合率低、筹资额少、受益面小，加之县级统筹抗风险能力低，政策保守，报销比例低，出现了基金沉淀，导致大病个人支付额居高不下。 医疗机构运营管理受传统顺价销售机制的影响，药品收入比重增加，以药养医成为县域医疗机构生存发展的不二选择。医疗机构的诊疗设施和医疗技术短期内得不到改善和提高，取消药品加成，控制医疗成本，越控制医院收入越少。医院管理者总希望把盘子做大，但缺乏政策支持，尚无经验可循和有效的路径可走。 在此基础上，2009年3月17日国务院向社会公布关于深化医药卫生体制改革的意见，新一轮医改方案出炉，形成县域一体化管理共识。山西省充分利用开展基本公共卫生服务项目、建立医联体、优质资源下沉、家庭医生签约、互联网远程诊疗、三医联动等机制的支撑，率先在全省实施县域医疗卫生机构一体化管理，至此，县域医改走出困境，取得了一定成效。 国际上，美国奥巴马以增加投入进行医改，财政投入从17%增加到21%，但没有从根本上提升百姓看病就医的获得感。相比之下，结合国情、符合民情的县域医改才是解决我国大多数人看病难、看病贵问题的实招。

县域医改的试验田

汾阳作为一个县级市，辖区内有山西医科大汾阳学院，还有百年老院山西省汾阳医院（三级甲等），医疗资源优于周边县区。汾阳市医疗集团下辖的市人民医院和16所乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医疗服务发展举步维艰。 汾阳市妇幼保健院的发展，为县域医改提供了可以借鉴的经验。汾阳市妇幼保健院在2011至2014年期间，以优质服务，单病种定额付费，为辖区群众提供了质优价廉的医疗服务，短短四年，在原有的人员和设施条件下，采取使用妇幼专项住院分娩补贴300元和申请新农合定额补贴900元，总额控费1200元，住院分娩的个人不支付任何费用，年住院分娩从不足200例增加到近2000例，医患纠纷和医疗差错近乎为零,患者满意度逐年提高。总额控费超额部分由科室承担，结余资金用于改善医护人员待遇和单位发展。这一举措吸引了大量患者，带动了其他科室业务的提高。当时周边其他县级医院住院分娩人均费用2500元，省市级医院人均6000元。 汾阳市妇幼保健院的总额控费办法，节约了医保资金，减轻了住院分娩个人负担，提高了医务人员的工作积极性和阳光收入，单病种总额控费的办法在汾阳市县域医改中起到了启迪的作用。

县域医改的应对措施

2017年，山西省推行县域医疗卫生一体化改革，市政府成立了以市长任主任的医疗机构管理委员会，制定了县域一体化改革实施方案，明确了政府相关职能部门的职责任务，制定了各项制度和管理办法。同年10月18日汾阳市医疗集团正式成立运行，逐步形成了市人民医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，县乡村三级医疗卫生机构分工协作、三级联动的县域医疗服务体系，打破了传统的管理格局，建立了新的运行机制。

县域医疗资源整合后，医疗集团深入基层调研，广泛征求各方面的意见，结合汾阳实际，围绕“找定位，把方向；管好财，理顺人；抓安全，搞服务”的总方针，经过两委研究、分析、讨论，在集团内全面实施“1248”工程，着力提高综合服务能力，即：“1”是围绕县域医改一个总目标；“2”是基本医疗和基本公共卫生两项工作相融合；“4”是深入开展医疗质量提升年、中层规范管理年、护理优质服务年、公共卫生做实做细年“四个年”活动；“8”是以党建为统领做好八项工作。为使“1248”工程易操作见实效，又分别制定了“遵医道，重医德，精医术；盯标准，增数量，提质量”的医疗质量提升18字方针和“守制度，立规矩，建章程，细考核，扬正气，强公益”的中层规范管理18字方针及“严查对，勤沟通，常帮助，多安慰，比奉献，树形象"的护理优质服务18字方针以及“进家庭，见本人，列项目，详解释，实检查，询感受”的公共卫生做实做细18字方针。医疗集团始终坚持公立医院公益性的原则，以绩效考核调动医务人员的工作积极性，用制度保障卫生事业发展的可持续性。

“1248”工程核心在于综合服务能力的提升，以低廉的费用为群众提供优质的服务。按照乡镇卫生院和社区卫生服务中心服务能力标准，市政府投资新建改扩建13个乡镇卫生院和3个社区卫生服务中心，为各基层卫生单位配置和更新了DR、心电图、B超、全自动生化分析仪等诊疗设施，各基层单位开设了中医馆、国医堂，增加了康复器械，开展了适宜技术，通过优质资源下沉、专家团队定点帮扶、基层的医疗服务能力得到了快速提升。

县域医改带来的变化

汾阳市人民医院作为县域一体化的龙头，率先控药品，减耗材，降费用，在维护公益性的前提下，提待遇，增绩效，调动了全院职工积极性。 2017年药占比43%，2020年下降到25%左右、百元耗材从31元下降至20元左右、人均门诊费用从180元下降至130元、人均住院费用从4800元下降至4200元、门急诊和住院次均费用不升反降。门急诊量从2016年10万人次增加至2020年的20万次，三四级手术增加42%，平均住院日从9.6天下降到6.4天，临床路径人径率从53%上升到75%。人民医院患者平均住院费用持续下降，远低于全省二级医院平均住院费用6672元的水平。 市人民医院筹建了健康管理中心、理疗康复中心、口腔诊疗中心、消毒供应中心、信息管理中心，启动了与各基层卫生院的放射、心电图、超声远程诊断系统，实施了创建名院、名科、名医的“三名”战略，发挥眼科、骨科技术优势，引进新技术、开展新项目，有多项技术填补了吕梁二级综合医院空白。同时，市人民医院组建了16支专家服务队深入16个基层分院开展坐诊帮扶，并建立了长效机制和绩效考核办法，各基层卫生院业务量明显攀升，业务量最多的增长了20余倍，药占比普遍下降15%以上。 市人民医院医疗业务的发展，带动了基层各卫生院的快速发展，为基本公共卫生服务项目做实做细提供了技术保障。 基本公共卫生服务项目绩效评价连续三年稳居吕梁第一，2018年考核位于全省第五名，2020年考核位于全省第二名，5个基层单位通过优质服务基层行验收，3个乡镇卫生院跻身吕梁6家社区医院，成为区域医疗服务中心。 在护理优质服务年活动中，各单位积极开展整体护理、人本位护理，坚持护士长夜查房制度和每月护理查房反馈通报制度，护理的规范操作和患者的生活服务得到了明显改变。县域一体化改革初见成效。

县域医改的思考

县域医改方向是正确的，目标是明确的。经过几年的实践，摸索出了一些卓有成效的经验和方法，也取得了一定的成效，但也应该保持清醒头脑，各地的实际情况不同，遇到的困难和问题也不尽相同，经验可以相互借鉴，问题要加以思考，以破除制约发展的瓶颈，顺利走出医改深水区。

1. 县域一体化改革，首先是要实现医疗资源配置的统一管理，完善县、乡、村一体的医疗服务体系，建立基层首诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗新模式，改变不合理的就医格局，提高医疗资源利用率和医保基金使用绩效，让群众就近看得上病、看得起病、看得好病，居民的医疗卫生需求在县域内得到满足。其次是要形成服务、责任、利益、管理的紧密型的共同体，充分发挥责、权、利一体，人、财、物统一的合作模式，激励和引导医疗集团旗下的各方朝着以人民健康为中心的方向共同努力。

2. 推进县域一体化改革，能不能有效整合资源，能不能有用人自主权、人事调配权、资金分配权，调动各方积极性共同提高服务能力，尤为关键。医疗服务和基本公共卫生服务、两手都要抓，两手都不能松。家庭医生签约服务、医护人员进修培训、引进新项目、开展新技术，是实现可持续发展绕不过的坎，让居民享受到系统连续的预防、治疗、康复等服务，实现医防协同，相互促进，构筑起县域内公共卫生防线，使一体化管理“联体”又“联心”。医疗、医保、医药“三医联动”要真正动起来，不能相互掣肘，真正以人民健康为中心，履行好各方责任，匹配好各方权益，科学考核，提高绩效，构建现代化高效的治理体系，共同推进县域一体化改革向纵深发展。

3. 县域公立医疗机构普遍为二级综合医院，学科体系不健全，医技人员普遍短缺，人员招聘受编制所控，职称评聘受结构比例限制，人才梯队难以形成，严重制约着工作开展和事业发展。医改要推进、事业要发展，人是主要因素，要去编制实行岗位合同管理，按需设岗，竞聘上岗，职称评聘分离，同工同酬，激发医护人员的工作积极性。在职称评定和工资待遇方面要向基层倾斜，鼓励专业技术骨干向基层流动，为群众提供优质服务，将农村常见病多发病患者留在基层，让病人就近就医，减少医疗支出。

4. 利用公共卫生服务项目资金，增加财政投入，尽快建立简便、快捷、精准、科学、完整的信息化平台，实现县乡村基本医疗和基本公共卫生服务信息互联互通，减小工作难度、减轻工作强度、提高工作速度，发挥管理科学、数字准确、资源共享、服务到位、考核有据的信息平台优势，让信息多跑腿、医务人员少走路。

5. “三医联动”要围绕人民利益，服务医改大局。医管委建立医疗、医药、医保联席会议制度，加强协调沟通和督导检查，适时调整医疗服务收费、药品器械价格、医保报销比例，发挥医保资金最大效益，最大限度降低患者负担。医疗部门要着力提高技术水平、提升服务能力。医药要保证质量、按时供货，减少中间环节，降低经营成本，平抑市场价格，增加基层用药品种，满足慢性病多发病基本用药需求。医保应该建立差异化的报销制度，发挥杠杆撬动作用，将90%的病人控制在县域内就诊。

6. 加强基本公共卫生服务项目的规范化管理，建立专业的、稳固的、高效的疾病预防控制体系，扎实做好健康教育和健康促进工作，加强专业化培训，提高慢性病、重性精神病管理水平。要抓弱项、补短板，用科学的效果评价机制，检验和调整服务能力及服务方式。消除服务资金投入逐年增长、服务项目逐渐增加、工作量逐步增大、慢性疾病不降反升的困局。

坚持政府主导，部门协作，加大财政投入，改善基层基础设施条件，落实乡村医生待遇，提高基层防病治病和健康管理能力，保障基本医疗卫生事业的公益性，一体化管理必将加快提升县域内医疗卫生服务水平，让广大人民群众就近享有公平可及、系统连续的预防、保健、治疗、康复、健康促进等健康服务，不断增强县域内居民的获得感、幸福感、安全感。

  4月29日15:00，由中国医药卫生文化协会学术部、医联体促进分会支持，健康县域传媒和《中国农村卫生事业管理》杂志联合主办，健康界特别支持的第44期县域健康大咖播，将组织一场主题为“畅谈县域医院宣传的顶层设计”的线上公益直播。     本期，我们邀请到的嘉宾有东南大学附属中大医院品牌宣传带头人、集团发展办公室主任程守勤， 安徽省太和县人民医院党委书记、院长祝振华，重庆市丰都县人民医院党委书记向爱国，山东省聊城市东昌府区妇幼保健院党委副书记张全林和四川省成都市新都区人民医院党委委员、副院长冯光成。       

责任编辑（实习）：孟晴   

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