慢性伤口的清洗方式与清洗液选择的应用进展

2021-04-25 中卫护研院

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感染是慢性伤口经久不愈的一个重要因素。

慢性伤口是一种不能正常、有序、及时修复且修复后不能恢复正常结构和功能的伤口。临床上以糖尿病足、压力性损伤、下肢动静脉溃疡等为主要类型。据统计，目前我国糖尿病人数已超过1亿，患糖尿病足风险的人高达1500万，明显高于世界平均水平[1]。另有研究发现，住院患者压力性损伤发生率为9.8%～19.7%，同时下肢动静脉溃疡患者数正持续增加[2]。因慢性伤口具有高发病率、高危险性等特点，若不能及时得到处理，会延误患者最佳救治时机，致使发生截肢等损害身心健康的后果，严重影响了患者的生活质量，现已成为医疗护理领域迫切需要解决的难题之一。感染是慢性伤口经久不愈的一个重要因素，随着老龄化社会慢性病患者逐年增多，慢性伤口患者数量逐年递增，造成极大的社会负担。正确选择清洗方式及清洗液对慢性伤口愈合起关键作用。

1 伤口清洗方式

1.1

伤口擦洗

擦洗是临床常见的伤口清洗方法，常用于伤口普通换药。其方法操作简单，使伤口及周围皮肤清洁。擦洗用品可选用纱布或绵球。纱布较粗糙，可增加伤口清洗的清洁效力，用于污染较严重的伤口清洁。由于擦洗所用的纱布或棉球的纤维易残存于伤口内，造成异物反应而引发感染；擦洗对伤口内肉芽组织有机械性损伤，增加局部出血和疼痛的概率，影响伤口的愈合，因此伤口造口与失禁护理学会将擦洗仅作为伤口清洗的C级推荐意见^[3] 。

1.2

伤口冲洗

1.2.1 脉冲式冲洗法。临床最常用的冲洗方法，是利用脉冲冲洗设备，用一定的压力脉冲水流持续冲洗伤口床。通过水流所产生的脉冲振动作用，达到去除细菌、异物、坏死组织，创造无菌的创面愈合环境^[4]。国内研究显示，脉冲冲洗法可以有效清洁糖尿病足溃疡的伤口，促进伤口肉芽组织的生长，提高愈合率。

1.2.2 喷射水冲洗法。临床上常用于外伤伤口的清洗，尤其是污染较重伤口。其原理是通过特殊的冲洗装置而产生喷射水流，离伤口表面3～5cm的距离冲洗，细菌清除率最好。相关研究指出，5～8 PSI（磅／平方英尺）的冲洗压力为其理想冲洗压力，压力过高或过低会增加组织损伤及水肿或造成清洗不充足而增加感染率^[5]。

1.2.3 高压水冲洗法。临床上应用于严重感染的慢性伤口。其原理是利用其压力作用，通过去除伤口内80%的感染因子，有效地减少细菌污染的程度，并降低伤口感染发病率。其理想压力为7PSI 。

1.3

伤口联合冲洗方式

1.3.1 负压封闭联合冲洗治疗(negative pressure wound therapy with instillation，NPWTI)。NPWTI具有负压封闭冲洗引流与冲洗液的双重作用，且治疗效果优于负压封闭冲洗引流^[6]。NPWTI包括冲洗、浸泡和负压３个部分。首先，NPWTI具备持续负压冲洗和间断负压冲洗两种模式。目前，临床上优先考虑以间断负压冲洗为主，Lessing等^[7]研究证实了间断负压冲洗对于慢性伤口的效果明显优于持续负压冲洗，可更大程度地发挥冲洗作用这一观点。其次，浸泡有利于冲洗液发挥作用，原因是冲洗液作用于伤口时无负压，冲洗液可以完全与创面接触。但浸泡时间过长，可能会产生毒性；过短清洁力欠佳、感染难以控制，则都不利于伤口愈合。可根据冲洗液的性质等来调整浸泡时间。最后NPWTI压力选择可根据伤口部位、患者病情及耐受程度等适当选择。

1.3.2 冲洗、清创一体化超声治疗。超声清创为创面冲洗、清创一体化治疗手段，临床上在治疗慢性创面方面已取得较好的效果。其原理是利用超声清创机进行伤口冲洗、清创操作，可以有效去除伤口的细菌及异物。其原理为在超声波作用下，通过空气气流碰撞产生的微射流，产生高达1000个大气压的压力，其“空化”作用可有效去除伤口表面和深层的细菌及真菌^[8] 。

2 冲洗液的选择

2.1

0.9％氯化钠溶液。目前临床最常用的伤口冲洗液是0.9％氯化钠溶液。因其具有等渗性、普适性和无干扰性等优点，适合大多数伤口的冲洗。研究显示，0.9％氯化钠溶液作用机制是利用液体的漂浮性及流动性，去除伤口表面的异物和部分细菌，但没有杀灭创面定植菌的作用^[9]。因此，当伤口出现大量坏死组织、细菌严重定植或感染时，用0.9％氯化钠溶液清洗不足以达到清洁效果。

2.2

常用抗菌剂

2.2.1含碘消毒剂。碘伏，是单质碘与聚乙烯吡咯烷酮的不定型结合物，具有广谱杀菌作用，可杀灭细菌繁殖体、真菌、原虫和部分病毒。聚维酮碘是元素碘和聚合物载体相结合而成的疏松复合物，是碘伏中最常见的品种，聚维酮碘水溶液无碘酊缺点，着色浅，易洗脱，对黏膜刺激小，不需乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。研究发现，聚维酮碘水溶液对多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等有抑制和杀灭作用^[10]。采用0.5%聚维酮碘水溶液对患者创面进行冲洗，患者创面细菌数较冲洗前细菌数明显降低。近年来，0.2%碘伏溶液作为冲洗液，与其他治疗糖尿病足的治疗方法联合使用，去除定植菌效果明显^[11]。

2.2.2过氧化氢溶液。过氧化氢又称双氧水，是一种无毒性的强氧化剂，具有较活跃的化学结构，极易分解为氧气和水，因其成分不会对环境造成污染，故被称为最清洁的消毒剂。据相关报道，杀灭大肠杆菌和金黄色葡萄球菌的过氧化氢浓度分别为10g/L和30g/L，作用时间为6～10min；而杀灭枯草杆菌黑色变种芽孢的过氧化氢浓度为40g/L，作用时间为100min。需要注意的是其浓度过高，如超过300g/L以上，会产生不同程度的皮肤刺痛和瘙痒，甚至化学灼伤^[12]。

2.2.3过氧乙酸。过氧乙酸主要是由A液乙酸(CH₃COOH)和B液过氧乙酸(H₂O₂)混合配制而成，通过其具有强氧化性质与乙酸和过氧化氢的协同作用来完成杀菌，为广谱、高效的消毒剂，目前被临床广泛应用于消灭各类难治性创面及骨组织上的细菌，其浓度在0.167%～0.300%时，灭菌效果最佳^[13]。

2.2.4银离子溶液。银离子溶液是一种广谱抗菌剂，作用机制具有多重性，对革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌均有效果，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药菌感染有较好的疗效。但使用有一定的禁忌：对硝酸银过敏及高度敏感、白细胞减少症、骨髓抑制以及肝肾功能损害等患者严禁使用。

2.2.5其他抗菌剂。醋酸、高锰酸钾、洗必泰及达金氏溶液等也属于常用的消毒剂类型。这类化合物具有抗菌作用，通常应用在完整的皮肤上是安全的。然而，这些药物可能会对肉芽组织造成一定的毒性，会延长急性炎症反应或延迟胶原蛋白的生成，因此不建议用于清洗慢性伤口。

2.3

中药冲洗剂。

传统中医理念下，糖尿病足属于中医脱疽范畴，大多以瘀血阻滞、脉络痹阻、湿浊下注等发病，治疗大多以消肿祛腐、清热解毒、散结通络为主。研究表明，中药洗剂具有解热、抗炎、消炎等作用，可改善局部组织血液循环，加快组织复原，进而促使上皮细胞再生与恢复。复方黄柏液为临床上常用的中药冲洗液，其作用安全可靠，可有效提高溃疡愈合效果^[14]。目前，中药足浴也已作为一种辅助和替代疗法，临床应用于糖尿病足患者创面，以改善血液循环和控制感染。

3 小结

清洗是治疗慢性伤口的重要前提，而清洗方式和清洗液种类繁多，因此，慢性伤口清洗方式及清洗液选择应个体化应用，同时应避免慢性伤口的过度冲洗，实现清洗效果最大化。其次，在清洗操作过程中医护人员也要做好个人防护，提高手卫生依从性，保持清洁的环境，减少微生物传播，降低感染风险。

（小阿喜）

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