健康界第二期“中国医院医保精细化管理精修班”助推中国医保管理合规化、精细化

4月25日，由健康界特别策划的第二期“中国医院医保精细化管理精修班“线上课程，历时两天完美收官。本次精修班邀请了国家医保研究院副院长应亚珍等系列行业专家、实战专家进行DRG/DIP合规化管理和精细化管理的授课。课程从顶层设计、理论基础、政策驱动力到操作实践分享，对医保管理合规化、精细化管理进行全解读和培训。

本次培训针对合规性，特别对5月1日即将实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》进行了专题讲座。并且围绕匹配新支付制度进行病种调整、学科建设、信息化建设、成本控制、绩效分配、病案精细化管理等方向在线授课、答疑辅导，为公立医院打造了务实有效的培训体系，敦促医院改进提升！

本次课程由健康界主办，广东省医院协会医院医保管理专业委员会指导支持。 2天，16小时，10位医保专家（应亚珍、许速、赖永洪、夏苏建、唐洪磊、赵琨、焦建军、詹俊琳、李超、操礼庆（出场顺序））。本次精修班不同于以往的讲座或论坛，不仅仅是讲座和培训。我们围绕“打造务实有效的培训体系，敦促医院医保高质量发展”的宗旨，坚持“培训需求导向化、培训效果可转化”的思路，指导学员单位做实践演练，选取精细化薄弱环节进行PDCA整改。以问题为导向（PBL）、以实战经验和案例为主（CBL）的项目式教学方法，基于DRG/DIP制度下精细化管理“现身说法”，深入浅出、带动学员探究、沟通、创新和发展，带来一场医保管理知识饕餮盛宴！让我们一起回顾那些精彩瞬间！

总辅导员唐洪磊主持开场

亮点回顾：

本次医保精修班采取2天在线共16小时培训及答疑，课程后进行学习测评；1周内各医院根据所学提交医保管理整改方案并实施；2个月后选择1天再次进行PDCA方案完成情况汇报点评。

应亚珍副院长主题授课

——支付方式改革及对医院管理的影响

亮点知识回顾：

1+4+2改革框架： 一个体系，多层医疗保障体系；四个机制，待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管；两大支撑，医药服务供给侧改革、医疗保障公共管理服务。

新支付方式改革主要特征：后付制转变为预付制；医保定单个机构额度转变为区域总额预算分配；单一支付方式转变为复合支付方式。

医保基金监管重点应对：次诊断、并发症、超长住院、功能定位、物耗合理程度。

《医疗保障基金使用监督管理条例》即将施行，条例主要内容是：一是明确医疗保障基金使用监督管理原则和适用范围；二是强化基金使用相关主体职责；三是构建系统的基金使用监督管理体制机制；四是针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。

许速主题授课

——DIP支付方式下的健康医疗与价值医疗

亮点知识回顾：

医保分值付费统计学理论基础

公立医院实现“三个转变”：发展方式，规模扩张转向提质增效；运行模式，粗放管理转向精细化管理；资源配置，注重物质要素转向更加注重人才技术。

发展方向上要向最小功能单位管理发力

我国公立医院发展进入一个转折阶段，供给侧与需求侧矛盾在转化

赖永洪主委主题授课

——“大-医保”改革态势下的医院管理变革

亮点知识回顾：

大医保改革密切相关体系：医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系、医疗保障信用体系医疗保障信用管理体系、现代医疗服务体系、考核评价体系。

医院管理5大改革任务：增强医药服务可及性、考核评价体系、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管制度、药品、医用耗材集中带量采购制度。

医院的医保支付效果=保方实际支付的钱/医院诊疗收费应收的钱

夏苏建教授主题授课

——按病种分值支付对医疗机构的影响以及实施中潜在的问题及对策

亮点知识回顾：

常见的医保支付方式按项目付费（传统）、按床日付费、按人头付费、按预算总额付费、按人均定额付费、按病种付费、按诊断相关分组付费

目前通过大数据确定的治疗方式属性包括保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术4个分类。

按病种分值付费支付的关键点：病种的确定、病种分值的确定、医院系数的确定、可分配统筹基金的确定

医院匹配支付制度改革进行动作的主要方向

赵琨副主任主题授课

——DRG/DIP下医共体建设关键环节

亮点知识回顾：

分级诊疗制度落地：做好四个分开以学科建设为抓手，做好区域分开以县医院为抓手，解决城乡分开以病种为抓手，解决上下分开以支付方式改革为抓手，解决急慢分开。

加强医疗质量控制,推进检验结果同级机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查互认机制。

医共体建设关键环节：政府主导是根本，市场调节为补充；医共体是载体，资源有序流动；群众自愿是原则，保健康为核心理念：配套政策是关键，卫生经济政策要重建；信息化是支撑，区域资源要共享；慢病是突破口，家庭医生签约是抓手。

焦建军主任主题授课

——医保结算清单及质量控制

亮点知识回顾：

清单功能：功能一：医保审核结算；满足医保费用审核与结算需求。功能二：病种病组管理；为DRG付费等提供医保信息采集标准，满足管理需求。功能三：数据统计分析；统一全国各地结算数据标准，为医保局进行大数据统计分析提供基础保障。

清单与病案首页的区别：医保结算清单具备普适性，能满足各种类型医保结算需求。

采集原则-“最大程度减少人工填写”：清单数据项从医院系统中直接采集。

詹俊琳主任主题授课

——新支付制度导向下医保精细化管理实践分享

亮点知识回顾：

医保强矩阵管理：广医二院医保管理架构：一级医保管理委员会；二级医保管理办公室；三级医保科室管理小组；医保责任医师；

DIP管理多部门协作（MDT）：医保办、信息科、病案科、质控、药学、财务、临床科室

DIP系统院内实施步骤：1.根据医院历史数据进行测算；2.共同研发系统，有效执行和监控数据；3.对全院各相关部门进行培训、宣传；4. 统计使用情况，分析并改进系统或流程。

李超主任主题授课

——病种分值付费DIP背景下医院提质控费管理实践

亮点知识回顾：

基金监管：数据先行，筛查重点数据，以问题入手；不提前通知医院，突击检查，不听汇报、不座谈；国家局派人，医保、卫健、公安、市场监管、药监、第三方；纪委、新闻媒体监督。

根据病种分值付费政策的要求，以规范临床诊疗行为、提高专科诊疗能力、降低患者经济 负担为目标，运用大数据分析技术，建立事前提醒、事中干预、事后审核工作机制，为临床、 医保、病案、结算等部门量身研发了一系列管理工具，主要有病种分值系统、医保综合管理系统、病案首页审核系统、预出院审核系统，与DRG绩效评价系统联动分析，提升病种分值政策下的信息化水平和精细化管理能力。

操礼庆总会主题授课

——公立医院全面预算管理实践

亮点知识回顾：

医疗业务工作量预算、财政专项 预算、科研教学项目预算等， 是收入费用预算、筹资投资预算编制 的主要基础和依据。

开展预算工作的准备4方面：制度保障、组织保障、方法保障、信息保障。

医疗收入预算不得分解下达至各临 床、医技科室，效率类、结构类指标可分解下达。