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英国产科全麻和气道管理实践：一项前瞻性、多中心观察性研究

2021

04/25

古麻今醉

A-

A+

这项研究代表了英国有史以来最大规模的前瞻性产科气道管理数据，对当前的产科实践具有重要参考价值。

产科全麻的应用长久以来都是一个备受争议的话题，尽管近年来患者基线特征有所改变、气道管理指南不断更新，但目前尚无关于产科全麻实践特点的详细描述。麻醉医生希望尽可能为产妇提供最佳的麻醉体验，但同时不得不担心插管失败和反流误吸风险，考虑全麻药物的选择以及给药时机、预防全麻期间术中知晓（AAGA）等等。基于此，英国自2017年起进行了一项前瞻性多中心队列研究——“产科麻醉期间术中知晓（DREAMY）研究”，详细了解了产科全麻手术患者AAGA的发生率、风险因素和后遗症。本文的研究^[1]嵌入其中，通过分析DREAMY的研究数据，对产科全麻实践特点进行总结，重点讨论了全麻药物的选择以及气道管理技术，并与英国皇家麻醉学院和麻醉医师协会第五次国家审计项目（NAP5）的调查结果^[2]及最佳实践建议进行比较。文章于2021年4月在Anaesthesia杂志发表，现介绍如下。

方法

招募2017年5月至2018年8月在英国国家医疗服务体系（NHS）医院接受产科手术全身麻醉的患者。纳入标准：书面知情同意，年龄≥18岁，妊娠≥24/40周至产后48小时内因产科指征进行手术治疗。排除标准：由于非产科指征（如结直肠手术）而接受全麻的患者、不能用英语交流的患者。收集并记录以下信息：

①产妇基线数据：年龄、胎次、ASA分级、体重、身高和BMI。

②手术特征数据：手术指征包括剖宫产（CS）、麻醉下探查、人工剥离胎盘或根据所行手术单独列出。CS的紧急程度采用英国皇家妇产科学院分类标准分为4类：第1类代表因直接威胁母亲或胎儿生命而需即刻手术治疗，第4类为择期手术。对于非CS手术的紧急程度使用NCEPOD模式进行分类（立即、紧急、快速、择期），以便与以往及今后产科实践调查进行比较。

③全麻实施数据：全麻适应证、现场最高年资麻醉医生资历、全麻时机及持续时间、麻醉诱导技术（快速顺序诱导的应用）。

④麻醉用药数据：诱导药、维持药、肌松药的选择和剂量，肌松药拮抗剂的使用。

⑤气道管理数据：直接喉镜检查、改良Cormack-Lehane分级、首选气道管理设备、困难气道管理及插管技术（包括可视喉镜或清醒气管插管）。困难插管是指现场最高年资麻醉医生需要多次（≥2）尝试，或无法成功插管的临床情况，或将困难插管标记在麻醉记录单上作为麻醉医生的主观意见。

记录反流误吸、入重症监护病房等重要事件。

结果

在提供产科服务的158家NHS医院中，72家（45.6%）参与研究，包括22家教学医院和50家区级综合医院，大多分布在伦敦和英国南部地区。每家医院招募的患者中位数（四分位数间距[范围]）为37人（25-59人[3-146]）。最终用于数据分析的全麻总例数为3117例。

产妇基线特征

这些产科手术全麻患者的基线数据与产科患者的国家统计数据有所不同（表1）。接受全麻的患者年龄稍大，平均差异1.0（0.79~1.20）年；更多为初产妇，差异18.3（15.7~19.1）%；且BMI≥30kg/m2的女性稍多，平均差异3.1（1.6~4.6）%。

表1纳入病例的基线特征，用均值（SD）、中位数（四分位数间距[范围]）或数值（百分比）表示。本研究将健康孕妇定义为ASA1级。

全麻实施

2554例患者全麻适应证为剖宫产（81.9%），其中1329例（42.6%）紧急程度为第1类。大多数病例（66.9%）在划皮前给与全麻药，少数患者在手术开始后转为全麻，主要原因为椎管内阻滞失败（29.4%）（表2）。手术时间的中位数为60（45~75[6~390]）min。

表2产科全麻手术紧急程度和适应证。全麻可能有多个种适应证，因此总数超过总病例数。用数值（百分比）表示。

麻醉用药

快速顺序诱导（RSI）被用于3099例病例，是几乎所有患者（99.4%）的首选麻醉诱导技术。最常用的全麻诱导药是硫喷妥钠1649例（52.9%），其次是丙泊酚1419例（45.5%）。使用氯胺酮诱导28例（0.9%），2例患者使用依托咪酯。1例患者诱导过程中使用硫喷妥后追加丙泊酚。1例严重晕针患者于七氟醚+环状软骨压迫下行吸入诱导后追加静脉麻醉药。全麻维持阶段大多使用吸入麻醉药（表3，图2）。

与剖宫产手术相比，非剖宫产手术麻醉与更多的丙泊酚诱导相关，OR（95%CI ）1.90（1.51-2.39）。随着手术紧急程度从“立即”降低到“择期”，接受不太紧急手术与更多的丙泊酚诱导相关，OR（95%CI ）1.19（1.10-1.29）。另外，ASA分级越高，丙泊酚的使用率越高，OR（95%CI ）1.18（1.03~1.35）。

1351例（44.2%）患者在全麻诱导期间给予短效阿片类药物，其中芬太尼和阿芬太尼最为常用（表3，图2）。剖宫产手术短效阿片类药物的使用少于非剖宫产手术（p＜0.001）。

3057例（98.1%）患者气管插管时使用了肌松药。琥珀胆碱使用频率最高，为2631例（84.4%），罗库溴铵367例（11.8%）（表3）。在使用非去极化肌松药的1620例患者中，1427例（88.1%）使用了拮抗剂，其中1184例（83.0%）患者联合使用新斯的明和舒更葡糖。533例使用罗库溴铵的患者中，219例（41.1%）使用舒更葡糖拮抗。接受非去极化肌松治疗的的患者中855例（52.8%）进行了肌松监测。仅七个医院的148例（4.7％）患者使用了麻醉深度监测。

表3总结所有产科手术、剖宫产和非剖宫产手术的麻醉和手术特点。

图2总结全麻特点。数值表示患者总数。“+氧化亚氮”数值表示除其他药物外额外使用。

气道管理

99.4％的病例使用气管插管作为气道管理方法，仅18例（0.6％）使用了声门上气道装置，其中8例（44.4％）作为气管插管失败后的抢救工具，其余主要用于非紧急或非剖宫产手术（包括宫颈环扎和人工剥离胎盘）。没有患者需要在“无法插管，无法供氧”的情况下建立紧急颈前气道，也未进行环甲膜穿刺。在气道管理过程中2例疑似发生反流误吸。

所有全麻患者中，78例（2.5%）在喉镜检查时发现C-L分级为3-4级，相当于每40例全麻中有1例（95%CI 1/32-50）（表4）。163例（5.2%）报告了插管困难，相当于每19例全麻中有1例（95%CI 1/16-22），其中有一小部分病例（34例，占全部病例的1.1%）直接喉镜检查实为1级，这被认为与子痫前期声带水肿或技术性问题（包括导管套囊漏气或面罩通气困难等）有关。

表4直接喉镜检查改良C-L分级和气道结局。用数值（百分比）表示。

在报告插管困难的患者中，103例（66.9%）使用管芯成功完成插管，只有59例（1.9%）使用了可视喉镜，10例（0.32%）插管失败，相当于每312例中有1例（95%CI 1/169-667），其中的9例继续全麻并使用声门上气道装置进行气道管理，另外1例是在椎管内麻醉失败后行全麻，插管失败后病人安全清醒，并在手术开始前完成椎管内麻醉。

在第3和第4类剖宫产手术前，有2例患者因已知存在困难气道，行计划清醒气管插管。在气道管理过程中，均采用瑞芬太尼靶控输注，未见并发症报道。

回归分析显示，喉镜检查分级3~4级的OR值与以下情况没有明显相关性：体重、BMI、年龄、麻醉医生资历、手术方式、诱导药种类、肌松药种类、手术紧急程度、在切皮前或在术中开始全身麻醉。BMI升高与喉镜检查3~4级无关，但与插管困难有关，OR1.09（1.02~1.17），p=0.013。

10例（0.3%）患者直接喉镜检查分级为4级，其中2例插管失败并使用声门上气道装置抢救，均未使用可视喉镜。另外8例中，2例使用管芯、6例使用可视喉镜完成气管插管。

半数以上的全麻（1732例，55.6%）在白班时间（08:00~20:00）开始，最不常见的全麻开始时间为04:00~08:00，仅有446例（14.3%）。与工作日相比，周末的全麻数量平均减少27.4%（26.5~28.3%）。

全麻的人员配置因麻醉开始时间不同也有显著差异，高年咨询班医生数量由白班的1067人（64.1%）降至夜班的145人（11.0%）。白班插管困难的报道与夜班相比并没有显著增加，分别为98例（5.7%）vs.66例（4.8%），p=0.26；喉镜检查分级3~4级的情况也是如此，分别为50例（3.9%）vs.28例（2.0%），p=0.15。

产麻新谭点评

这项研究代表了英国有史以来最大规模的前瞻性产科气道管理数据，对当前的产科实践具有重要参考价值。该研究的一个主要发现，首先涉及麻醉药物使用的变化。在静脉全麻药和肌松药方面，丙泊酚和罗库溴铵被更频繁地使用。2013年英国NAP5^[2]发现，产科全麻诱导用药，97%使用硫喷妥钠、90%以上使用琥珀胆碱。而该研究的结果表明，尽管仍有超过半数的病例选择硫喷妥钠，但已经有近一半患者使用了丙泊酚；琥珀胆碱的应用情况也有所下降（86%）。在使用非去极化肌松药的患者中，88.1%接受了肌松药拮抗剂治疗，较NAP5的68%有所增加。实际上，在英国以外的其他国家，丙泊酚作为全麻剖宫产诱导用药的转变早已出现，这可能与硫喷妥钠的使用机会有限（而非丙泊酚获益证据明确）相关。而麻醉维持和恢复期，周围神经刺激仪的使用可以降低肌松药残余造成的潜在风险。

传统观点认为，阿片类药物应避免作为剖宫产RSI的组成部分，因为考虑到其对新生儿结局的潜在影响。同时，如果插管失败停止麻醉，阿片类药物也可导致产妇自主呼吸恢复延迟。在该研究中，43.2%的患者在诱导时使用了芬太尼、阿芬太尼或瑞芬太尼。但研究的一个不足之处在于，对产科全麻而言，评估新生儿结局是一个非常重要的关注方面。该研究没有比较给药时间与新生儿娩出时间的前后关系，亦没有分析新生儿结局信息，导致我们无法了解全麻药物对新生儿的影响。最近的一项Meta分析^[3]显示，阿片类药物（尤其是瑞芬太尼和阿芬太尼）用于全麻诱导似乎是安全的，对Apgar评分和新生儿气道干预无显著影响。因此，未来我们还需进一步研究剖宫产全麻中阿片类药物的理想剂量和最佳给药时机。

该研究另一个引人注目的发现是，插管困难的发生率很高，为1/19（95%CI 为1/16-22）。高于此前一项对澳大利亚和新西兰1095例产科患者的前瞻性研究^[4]报告的1/30（95%CI 为1~22~43）。而插管失败的发生率为1/312（95%CI 1/169-667），与之前英国一项前瞻性研究^[5]中报告的1/224（95%CI 1/179-281）以及一项国际荟萃分析^[6]报告的1/390（95%CI 1/313-500）相似，表明尽管过去的20年气道管理指南和设备不断更新进展，但插管失败的发生率并未明显下降。

如果1/19的估计是正确的，那么可视喉镜的缺席便是一个特别值得关注的问题。在产科麻醉中，气管插管常发生在极度紧急的情况下，气管插管困难和失败的发生率明显高于非产科手术。虽然与产科实践相关的直接证据较少，但可视喉镜作为该人群的一线抢救技术被证明是有效的——早期识别困难气道，从而更迅速地获得协助。作者报告了2例C-L分级4级气管插管失败的病例，这2例患者均未使用可视喉镜作为抢救设备，而是放置了声门上气道装置。这暴露了产房可视喉镜配备不足的问题。可视喉镜现已成为许多麻醉医生气管插管的首选方式，我们赞同作者的结论，即在产科麻醉中增加可视喉镜使用“可能进一步提高安全性”，我们也希望这在今后的指南中能够得到推广。

李雁楠编译，黄绍强审校

参考文献

【1】Odor PM, Bampoe S, Moonesinghe SR, et al. General anaesthetic and airway management practice for obstetric surgery in England: a prospective, multicentre observational study.Anaesthesia 2021; 76: 460–471.

【2】Sury MR, Palmer JH, Cook TM, Pandit JJ. The state of UK anaesthesia: a survey of National Health Service activity in 2013. British Journal of Anaesthesia 2014; 113: 575– 84.

【3】White LD, Hodsdon A, An GH, Thang C, Melhuish TM, Vlok R. Induction opioids for caesarean section under general anaesthesia: a systematic review and meta‐analysis of randomised controlled trials. International Journal of Obstetric Anesthesia 2019; 40: 4– 13.

【4】McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL. Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 2008; 17: 292– 7.

【5】Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M. Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2 yr national case‐control study in the UK. British Journal of Anaesthesia 2013; 110: 74– 80.

【6】Kinsella SM, Winton AL, Mushambi MC, et al. Failed tracheal intubation during obstetric general anaesthesia: a literature review. International Journal of Obstetric Anesthesia 2015; 24: 356– 74.