2021 CSCO指南年会丨肺癌指南更新亮点

讲者：中国医学科学院肿瘤医院 王志杰教授

1.早期EGFR实变肺癌的辅助治疗可选择奥希替尼辅助治疗。

2.纳武利尤单抗联合化疗作为可切除非小细胞肺癌的新辅助治疗，有望为患者带来潜在获益。

3.N2期完全切除术后不需要辅助放疗。

1. EGFR突变NSCLC：阿帕替尼联合吉非替尼相比吉非替尼单药显著延长了无进展生存时间；伏美替尼获NMPA批准，用于治疗EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性NSCLC；Mobocertinib被CDE纳入突破性疗法；Amivantamab被CDE纳入突破性治疗药物程序。

2.ALK阳性NSCLC：劳拉替尼获FDA批准用于一线治疗；恩沙替尼获NMPA批准二线治疗；Brigatinib获FDA扩大适应症批准；塞瑞替尼获NMPA批准用于一线治疗。

3.ROS1阳性NSCLC：FDA已授予Repotrectinib的突破性疗法资格。

4.MET exon14跳跃突变NSCLC：Capmatinib获FDA加速批准；Tepotinib获得MHLW批准；赛沃替尼获NMPA优先审批。

5.RET突变NSCLC: Selpercatinib获得FDA加速批准；Pralsetinib获得FDA以及NMPA批准二线治疗。

6.HER2突变NSCLC：吡咯替尼疗效具有前景，EnHertu获得美国FDA突破性疗法认定。

7.KRAS突变NSCLC：FDA授予了sotorasib突破性药物资格和实时肿瘤学审查资格，获NMPA、CDE授予突破性治疗药物资格。

讲者：同济大学附属上海市肺科医院 任胜祥教授

PACIFIC研究4年OS数据：度伐利尤单抗作为同步放化疗后巩固治疗。

1.一线单药治疗：KEYNOTE 024/042研究、IMPower 010研究、EMPower lung1研究

2.一线联合治疗：CameL研究、ORIENT 11研究、RATIONALE 304研究、GEMSTONE 302研究CM227/9LA研究

3.二线治疗：RATIONALE 303研究

1.一线单药治疗：KEYNOTE 024/042研究、IMPower 010研究、EMPower lung1研究

2.一线联合治疗：RATIONALE 304研究、ORIENT 11研究、CameL-sq研究、GEMSTONE 302研究CM227/9LA研究

3.二线治疗：RATIONALE 303研究、ORIENT 3研究。

讲者：吉林省肿瘤医院 柳影教授

1.I级推荐：增加对于不具有神经内分泌形态学特征的肿瘤，不推荐进行神经内分泌标记物染色"。

2.II级推荐：删除“CAM5.2”。

3.注释：组织标本诊断原则2，增加“当不具有神经内分泌肿瘤的组织学形态时，不推荐进行神经内分泌标记物染色，明确的鳞状细胞癌或腺癌伴神经内分泌分化并不影响治疗决策或预后。”和“应尽量减少诊断辅助检查项目，以节约标本用于后续治疗指导性检查。”

病理学诊断更新

1.III级推荐：增加局限期“血钠浓度(2B类)”；

2.III级推荐：增加广泛期“血钠浓度(2B类)”；

3.增加注释7.低钠血症(血Na<135mmol/L)是SCLC常见并发症之一。回顾性研究发现，伴有低钠血症的SCLC患者OS显著低于血钠正常的患者；纠正低钠血症可能增大SCLC患者生存获益；

4.增加注释8.有研究表明，对于局限期SCLC患者，放疗前血小板淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyteratio，P/L ratio)与其OS显著相关，P/L ratio数值每增加1，HR随之上升1.001，但还需进一步在临床中验证；

5.问卷：在“分子标志物”的局限期SCLC的III级推荐中：增加“化疗前，血小板/淋巴细胞计数的比值(P/L ratio)(2B类证据)”。专家投票结果：82%赞同，故增加注释8。

分子标志物更新

随后，柳影教授还分享了免疫治疗在局限期SCLC的探索，包括STIMULI研究、ADRIATIC研究、ML41257研究等局限期SCLC放化疗后免疫巩固治疗研究进展和SHR-1316-III-302研究等放化疗联合免疫治疗研究进展。

1.增加注释3：增加“但是纳武利尤单抗在SCLC二线治疗的III期研究CheckMate 331和一线治疗后维持治疗的III期研究。CheckMate 451研究均以失败告终，BMS公司已于2020年12月30日决定撤回纳武利尤单抗在美获批的SCLC的适应症，2021 V2NCCN指南将纳武利尤单抗由2A类推荐改为3类推荐，作为6个月复发SCLC后续全身治疗选择。”

2.增加注释4：增加“但由于III期验证性研究KEYNOTE 604只达到了联合主要研究终点之一PFS，而没有达到另一主要终点OS，2021年3月帕博利珠单抗主动撤回了其在SCLC的适应症。2021 V3 NCCN指南将帕博利珠单抗由2A类推荐改为3类推荐。

讲者：中国医学科学院肿瘤医院 毕楠教授

讲者：中国医学科学院肿瘤医院 段建春教授

修改了注释3.晚期LCNEC免疫治疗

1) 一项大卫杜夫癌症中心的回顾性研究显示，晚期LCNEC患者接受免疫治疗可观察到生存获益(ICI vs No ICI：14.5个月vs 10.3个月)，且其免疫治疗的疗效与NSCLC人群相似(P=0.23）。

2) 一项使用美国国家癌症数据库的回顾性研究表明，使用免疫疗法可能提高LCNEC患者的生存。

3)一项以色列和美国四家癌症中心的真实世界回顾性研究显示，ICI可以显著提升aLCNEC的OS。

讲者：大连医科大学附属第一医院 刘基巍教授

复合型小细胞肺癌(combined small cell lung cancer, C-SCLC) 是指SCLC与NSCLC成分混合，其中NSCLC成分可以为鳞状细胞癌、腺癌、大细胞神经内分泌肿瘤、梭形细胞癌、巨细胞癌等混合成分可以是一种或多种的肺癌；

纯SCLC (pure small cell lung cancer， P-SCLC) ，即不混合有NSCLC成分的SCLC；

复合型小细胞肺癌约占小细胞肺癌的10%，病理上表现，小细胞肺癌成分中伴有数量不等的其他非小细胞癌成分(形态学上可区分的) ，复合性非小细胞癌成分要在病理报告中注明。

1.在NSCLC疾病进程中，组织学类型可转化为SCLC，统称为转化性SCLC。转化性SCLC与经典的SCLC在病理形态、分子特征、临床表现及药物敏感性等方面具有相似性，但又不能完全被归类为经典SCLC，也许可被归为一种新的SCLC亚型。

2.转化性SCLC的诊断：必须进行肿瘤组织再次活检，病理学诊断仍是金标准。单靠基因特征和血浆检测仍无法可靠的判断患者是否发生了SCLC转化。

①肿瘤细胞异质性假说：基于穿刺活检等小标本的病理诊断具有局限性，不能全面反映肿瘤组织的整体情况，即有NSCLC和SCLC两种成分同时存在的可能性。

②肿瘤干细胞假说：携带敏感突变肿瘤细胞的肿瘤干细胞本身具有分化为神经内分泌肿瘤细胞的潜能。在TKIs的暴露压力下，更易转化为SCLC。

③分子机制假说：在TKIs的治疗过程中，出现了抑癌基因RB1和TP53的双重缺失突变，并在SCLC转化中扮演着重要角色。

1.EGFR-TKI：主要发生在携带EGFR敏感突变经EGFR TKI治疗之后耐药的肺腺癌患者，发生率5%~14%，一般发生在TKIs治疗后的14~26个月，中位时间是18个月；

2.ALK、ROS1及免疫治疗：有个案报道提示转化性SCLC也可以发生在ALK或ROS-1融合基因阳性接受TKI治疗之后的NSCLC患者，以及接受免疫检查点抑制剂治疗后的NSCLC。

3.大部分转化性SCLC保留了原有肺腺癌的基因突变(约占84~88%)和SCLC的基因特征如TP53和RB1的缺失突变；这些特征可能与PIK3CA，NOTCH和ASCL1等基因通路相

关。患者一旦发生SCLC转化，疾病往往进展较快，总体预后欠佳，中位生存期6.0~10.9个月。