好险！这个本该抹掉的瓶签差点惹祸

输液瓶上的不用的瓶签，一定要认真去除。

案例

早上的病房一如平常那样忙碌。开完早会，2组治疗班准备推治疗车去病房开始静点了。

正当护士在病房挂输液瓶，一个病人家属从卫生间出来回病房的功夫，看了一眼治疗车上放着有他母亲名字的静点药，问为啥他母亲的药和另一个病人的药插在一起了？我马上看一眼，竟一时语塞。

这是双头输液器。很有可能早上配药的护士插瓶的时候不小心把别人的药和这个病人的药插在一起了，正常都是双头输液器，一头插静点药，另一头插冲管的盐水的。

（两瓶不同姓名、插在一个双头输液器上的药液）

随后我和病人家属解释说:您稍等，我把药拿回去核对一下。

那瓶药是异舒吉，属于扩张冠状动脉的药物，需要用精密输液器控制滴速。

于是回处置室取冲管的盐水和精密输液器，就在要打开输液器包装插瓶的时候，心里迟疑了一下，遂打开电脑又看了一眼医嘱，不看不要紧，一看心里咯噔一下！

原来这个患者异舒吉这瓶药，昨天13点已经停了！

那手里这瓶药怎么解释呢？原来是昨天病人静点异舒吉的时候不舒服了，医生把这药停掉了。药班护士把静点卡片上的异舒吉划掉了，顺手把备好的、第二天写好瓶签的输液瓶扔回了装生理盐水的箱子里，并未把瓶子上的字抹掉。早上加药的护士上插输液瓶的时候，又把这瓶盐水当成冲管的插瓶了，才导致了这场“乌龙事件”。

应对

搞清楚了事情的原委，回头和病人家属解释了一番，取得了患者和家属的理解。好在病人家属态度还不错，也体谅了我们工作中的纰漏。

反思

这件事在再次核对后虽然避免了一场纠纷，但试想，如果当时不打开电脑核对呢？那瓶贴有异舒吉瓶签的药就会按部就班的给病人点上了，然后病人会找护士问:昨天输这药都不舒服了，为什么今天还给我点？最后就算和病人解释说点的不是异舒吉而是生理盐水，病人也未必会相信，一场医患纠纷就开始了！

再说这件事发生的源头，药班的护士如果在昨天医生把药停掉的时候把那瓶药上的字抹掉呢？也就不会发生开头的那一幕了。

临床工作中虽有时忙乱难免会犯错，但这些最基础的工作漏洞，完全可以避免。工作了这些年，心中仍然记得在学校时老师讲的“慎独”二字！

切记

因为各种原因停掉的静脉输入用药，之前护士已经贴上了瓶签，后来停药了，这个瓶签废弃了，当事护士一定要记得对之前的瓶签进行妥善处理，不然，后患无穷。

接触这种外包装已经标记患者的床号、姓名等信息，最后却废掉的液体，在重新放入备用液体箱子时，一定要去除或覆盖其床号及患者的姓名等信息。以免护理人员在急用时，把带有不同患者信息的液体输入到患者体内，如果被患者或家属发现，会被误以为我们用错了药，甚至引起纠纷或事故。

输液瓶上的瓶签问题，绝不是儿戏，因为我们面对的是患者的用药，关乎患者生命安全。

（来源：黄淮nurse）

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