冠心病超声诊断之心梗病例解析

“ 本期分享“心血管医生学超声系列培训班”课程讲座之《冠心病的超声诊断》的第三节《心梗病例解析》。”

本节课同步字幕：

男性，59岁，胸痛2小时入院

急性ST段抬高心肌梗死、前降支中段100%狭窄、急诊PCI术后

高血压3级

心梗PCI后5天，超声心动图评估

胸骨旁长轴切面：心脏大小正常，但心尖运动存在问题。

大动脉短轴切面：右室流出道、主动脉根部的大小差不多。

肺动脉水平切面：血流正常。

基底段短轴切面：心内膜向心运动变差。

四腔心切面：大小尚可，心尖收缩变差。

三腔心切面：前间隔至心尖段心肌变薄。

五腔心切面：主动脉瓣正常。

所有患者常规都需要看剑突下切面。

LVEF

该患者舒张末容积（EDV）未超过正常上限。

EF值为49%，稍低。

射血分数是最明确、最传统、应用最多的，与预后评价相关的指标。大量证据表明如果EF值＜40%，患者预后显著变差。

室壁运动积分（WMSI）

除了EF值，超声还可以提供更多的评价指标。

整体运动尚可，但节段性室壁运动存在问题。该患者WMSI为1.9。

如果WMSI≥1.5，提示患者预后变差。

应变（GLS）

评价收缩功能的新方法，即应变（GLS）。应变实则为长度的改变。

GLS如何计算？

在四腔心切面，

GLS =（收缩末期的长度-舒张末期的长度）/舒张末期的长度*100%

• 正常人的应变约为-20%；

• 该患者的应变约为-8%；

• 如果应变的绝对值＜15%，提示患者预后差。

为什么评价收缩功能和EF值不同？因为EF值反映的是整体的射血效能，应变从心肌收缩的角度来评价收缩功能，关注收缩长度的变化。

左室肥厚

该患者左室质量指数（LVMI）= 126g/m2，相对室壁厚度（RWT）= 0.48，符合向心性肥厚的诊断标准。

LVMI＞115（男）/ 95（女）g/m2，提示预后偏差。

二尖瓣口血流频谱

① 减速时间（DT）

如果E峰特别窄，反映在数值上就是DT特别短，提示左室舒张压高，充盈压高。

因为左室压力变高，舒张时左房和左室的压差迅速达到平衡 ➜ 快速充盈时间变短 ➜ DT变短。

有研究证实DT＜130ms提示舒张功能存在问题。

② E/e’

如果E/e’＞15，提示左室充盈压变高。

肺动脉收缩压

通过三尖瓣返流评价肺动脉收缩压。

如果＞35mmHg，提示预后变差，未来的全因死亡率增高。

左房大小

如果左室舒张功能变差，充盈压变高，那么左房变大。

容积指数＞32ml/m2，提示左房扩大。

二尖瓣返流

如果二尖瓣为中至重度返流，提示预后很差。

为什么冠心病患者会有二尖瓣返流？瓣叶本身没有问题，但如果左室扩大，或乳头肌功能受影响，均能造成二尖瓣发生返流。

该患者二尖瓣少量返流。

右室功能障碍

如何评价右室功能？用右心室面积变化百分数（RVFAC）。

如果RVFAC＜32%，提示右室功能存在问题。

微循环灌注（MCE）

该患者为PCI术后患者，冠脉/大血管已经通畅，此时微循环是否正常？不一定。

心肌声学造影发现心尖微循环仍存在问题，没有通畅，提示该部分心肌坏死，将来可能无法再恢复。

心梗之后，超声到底能从哪些方面进行评价？以该患者为例，红色表示存在问题。

1. 左室大小和构型

LVEDV = 127ml

LVMI = 126g/m2、RWT = 0.48

2. 收缩功能

LVEF = 49%、GLS = -8.5%

WMSI = 1.9

3. 舒张功能

左室充盈压正常

4. 其他

无二尖瓣返流、右室功能正常

5. 并发症

心尖血栓

该患者预后如何？

患者1年后复查，一般情况尚可，但发现心脏确实发生重构，左室扩大，心尖形成室壁瘤。心功能受到影响。

小 结

红色：反映收缩功能的情况，包括EF值和应变。

绿色：反映舒张功能的情况，包括DT、E/e’、左房大小、肺动脉收缩压。

合并的情况，包括二尖瓣返流、右室功能。