从委托代理理论视角谈谈张煜事件引起的肿瘤诊治的信任危机

北医三院张煜的一篇《写给我挚爱的国家和众多的肿瘤患者及家属——请与我一起呼吁，请求国家尽早设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》的文章在网上引起喧然大波，一时各种声音，各种解读随之产生，有媒体视角的揭黑论，有另一部分医生视角的张医生偏执论，还好，也有官方的必查态度。

Arrow于1978年发表的《The Economics of Agency》中指出，委托代理关系中委托人无法检查或确定代理人是否以最符合委托人利益的方式使用相关信息及做出决策，代理人有动机为了自己的利益而隐匿信息，从而带来委托人利益受损的可能，导致信任危机。医患关系存在的巨大的信息不对称，医疗服务中存在着巨大的不确定性，其中的所有决策完全依赖医生所掌握的知识进行决策，患者作为委托人，无法判断代理人医生是否作出完全符合患者利益的决策时，从而产生的信任危机。

在张煜医生所谈到的肿瘤诊疗事件中的关键要素，“国家尽早设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为”，这篇文章中指出：“临床诊疗行为偏离指南，监管缺失、建立红线的问题，加强科普”，而大部网文在于对于是否应该遵守指南方面进行了相关的讨论，也列出了指南滞后等，还累累种种了从肺癌到胃癌的各种医生与患者共同努力，超指南的温暖案例。然则，有点遗憾的是这些网文的辩论，则大多数把舆论带到对张煜医生的个人攻击上来。

其实，辩论者不用太着急，我深刻的理解着张煜大夫的焦虑和不安全感，这是作为一个好大夫基于理性而感性兼具，且有着悲悯心的难得可贵的品质。不止是张大夫有这种压抑和不信任感，我相信这种不信任感能击中很多人。“我想请求各位类似的医生，行行好，别再干这种事了，这不是医生该干的事，患者的命也是命，你们这种行为引起了我的家庭矛盾，我会非常头痛。”而击中我的则是这句呼声！

医疗服务中的巨大信任危机来源于“诊疗流程的不透明”，对于诊疗流程中，太多的利益痕迹让整个的诊疗流程变成迷，而医疗服务又充满着各种不确定性。动机拥挤理论认为人类行为不仅由内在动机走动，比如主义和情感，还有外在动机，比如金钱激励。而往往更重要是外在动机，外在动机会排挤诸如内在动机的激励因素从而选择金钱激励。医生诱导需求动机1）受外在激励的影响，2）受医疗服务本身充满不确定性，治疗行为和治疗结果均有不确定性可能的特性刚刚好成为医生诱导需求的避风港。从而医生诱导需求的动机很难自证清白。

因此，在张煜医生反复强调的：“加强监管！加强监管！加强监管”中，更重要的不仅仅是国家层面的监管，反而是医院层面，科层层面的监管。监管诊疗流程的规范性的同时，通过科层的疑难病讨论，超范围用药治疗方法的讨论，上报等等，提高临床最后一米的科内、院内有效管理。而这个层级的管理，则是医改深水区怎么都搅不到底的最深层次。

医院层面的利益制度和监管制度，则直接影响医生的诊疗行为。医院层面的利益制度以逐利，创收为导向就无法推动临床行为向规范化靠拢，科层离开的指南为基础，不断形成基于指南的医疗个性化的收集和规范，就无法形成学科的进步与发展。

诚然，医疗需要医生的冒险，但一个只让医生个体冒险为代价的科室主任，医院院长，则很难是一个好主任，好院长。