跟骨骨折的手术适应症及有关问题探讨选择

2021-04-22 玖玖骨科

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跟骨后方有一向后突起,称为跟骨结节。

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,多由瞬间而强大的暴力所致,骨折类型复杂多样。跟骨骨折的治疗目的就是恢复正常的足外形及解剖复位关节面,避免出现骨折后畸形、疼痛和跛行。跟骨骨折的治疗应根据骨折的分类、移位程度、骨折发生的时间及骨折后的病理改变,选择合理的治疗方法,才能提高临床疗效,降低并发症。

跟骨骨折分型

跟骨骨折的解剖

跟骨结节关节角( Bohler角):跟骨结节和前结节连线与后关节面切线的交角，正常为 25°~40°

跟骨后方有一向后突起,称为跟骨结节。在其跖侧有两个突起,分别称为跟骨内侧突和外侧突,为跖腱膜、足跖侧短肌的起点。从外侧观察,跟骨为四边形,其后关节面向后上方倾斜,成为跟骨关节面后缘的最高点。

跟骨上关节面是复合结构,与距骨下关节面相适应。跟骨内侧有载距突支持距骨,其前方关节面与骰骨形成关节。跟腱止于跟骨结节中部,跖屈力强,维持足的稳定。

外侧面观

内侧面观

上面观

后面观

1 关节外型:指不波及跟距关节的骨折。

①跟骨结节骨折:分为2种类型,一种是跟腱牵拉所致的跟骨结节撕脱骨折,另一种是直接暴力引起的跟骨后上鸟嘴样骨折。

②跟骨前结节骨折:也分为2种类型,一种是腓肠肌强烈收缩导致的跟骨结节撕脱骨折,另一种是跟骰关节压缩骨折,骨折块常较大,并波及跟骰关节。

③跟骨结节内、外侧突骨折。

④载距突骨折。

⑤跟骨体骨折。

2 关节内型:

①Essex- Lopresti 分型2:Essex- Lopresti于1952年提出把骨折分为舌状骨折和关节压缩骨折。

②Crosby 分型：根据CT显示,基于骨折对后距下关节的影响,分为3型:Ⅰ型(轻度脱位或无脱位型)为小于2mn脱位和/或压缩;Ⅱ型(脱位型)为虽有2m以上的脱位和或压缩,但有较大的主要骨块,关节内无粉碎骨块;Ⅲ型(粉碎型)为关节内有严重粉碎骨块.

③ Paley 分型:A型:无移位骨折;B1型:舌状骨折;B2型:粉碎舌状骨折;C1型:关节压缩型;C2型:粉碎的关节压缩型;D型:粉碎的关节内骨折。

④ Sanders分型: Sanders依据冠状位和轴位CT表现,先定出A、B、C3条线[A、B两线平行于跟骨纵轴将跟骨后距下关节面分成三等份,C线则与后距下关节面的内缘平齐〕将跟骨划分成四个区。

按后关节面骨折的情况将跟骨关节内骨折划分为四大类型:

Ⅰ型为无移位的关节内骨折,无论后关节面的骨折线有多少;

Ⅱ型为跟骨后关节面两部分骨折,移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc;

Ⅲ型者跟骨后关节面有两条骨折线为三部分移位骨折,又分为Ⅲab、Ⅲbc、Ⅲac三个亚型,各亚型均有一中央凹陷骨折块;

Ⅳ型指跟骨后关节面四部分及以上的移位骨折,包括严重的粉碎性骨折。这种分类主要反映了跟骨后关节面的损伤程度,对治疗方法的选择和预后的判断有重要的意义。

手术治疗指征

1.关节外骨折

一般不需手术治疗,少数关节外跟骨骨折的手术适应症：

①跟骨体骨折有较严重的压缩、移位、短缩和增宽畸形；

②骨折虽无移位但骨折块较大时,可切开内固定;

③陈旧骨折或经保守治疗疗效不佳,可手术治疗;

④跟骨结节的鸟嘴型骨折。

男，42岁，右跟骨骨折，可见该病例属于跟骨体破坏较为严重的关节外骨折,行手术切开复位克氏针固定

2.关节内骨折手术治疗指征：

①关节面不平整,台阶≥1mm；

②跟骨长度明显缩短；

③跟骨宽度增加≥1cm;

④跟骨高度降低≥1.5cm;

⑤ Bohler’s角缩小≥15°；

⑥ Gassan’s角≤90°或≥130°;

⑦伴有跟骨周围关节的脱位和半脱位;

⑧跟骨轴位片示内外翻成角畸形≥10°。

男,34岁,右跟骨骨折。该患者属于 Paley分型B2型,粉碎舌状骨折; Bohler’s角缩小,约5°。符合关内骨折手术指征

给予切开复位钢板内固定 Bohler’s角回复30°,关节面平整

男,20岁,双跟骨骨折，左跟骨骨折:Bohler's角约35°,Gissan's角约150°,关节面不平整.因此,我们选择右侧跟骨石膏外固定,左侧跟骨切开复位内固定术

男,40岁,左跟骨骨折。可见 Bohler 角减小,约15°,关节面尚平整,但跟骨的长度缩短。CT显示:骨折线位于矢状面,后关节面分为两部分,外侧陷于关节面之下. 由于距骨外侧缘撞击呈旋转外翻。符合关节内骨折手术指征,切开复位钢板内固定。Bohler's角恢复,约40°

男,41岁,右跟骨骨折。X线片可见 Bohler's角减小,约10°,关节面塌陷。CT片可见此跟骨骨折为 Sanders Ⅱb型。CT显示:骨折线位于矢状面,后关节面分为两部分,内侧面分离位于载距突上方,跟骨体内塌陷,跟距关节面破坏.符合关节内骨折手术指征,给予切开复位钢板内固定。Bohler’s角回复,约30°