腰麻与全麻在门诊关节置换术的比较

2021-04-22 古麻今醉

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麻醉方式的选择对手术结果和出院准备都有重要的影响。

编译：孙晓琳、王娜；点评：袁红斌

海军军医大学附属长征医院

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全关节置换术（TJA）的麻醉一直以来都是骨麻征途栏目的热点话题，门诊TJA在实现增加手术量的同时降低了住院成本和住院时间，对于患者来说不失为最优选择。且随着新冠肺炎（COVID-19）的到来以及相关的医院获得性感染风险的增加，使门诊TJA的优势尽显，在最佳麻醉方式的选择上本文提供了两种不同的观点。本期我们一起来学习《Regional Anesthesia & Pain Medicine》品牌栏目的一篇精彩的述评。

方法

在国家和医院机构的压力之下，全关节置换术（TJA）正在向门诊手术过渡，创新的手术技术和麻醉技术使患者能够更早的下地行走及接受物理治疗，最大程度地增加了符合条件的患者在术后一天内出院的机会。麻醉方式的选择对手术结果和出院准备都有重要的影响。最近有大型数据库研究提示腰麻不但可改善手术结果，而且降低了死亡率。但有少量的随机对照试验研究显示其仍存在局限性。现代全身麻醉技术，包括全凭静脉麻醉和针对麻醉深度的滴定，可能会使其中一些差异变得微不足道，特别是当较新的区域麻醉和局部浸润镇痛技术被纳入TJA加强恢复方案时。对于所有TJA患者来讲，多模式镇痛也可能有助于将疼痛差异降至最低。

到目前为止，当日出院的成功案例高度强调了患者的选择和准备的重要性，选择合适的患者可能是实现这一目标的最重要因素。最近的一项综述总结，门诊TJA的常见资格标准包括体重指数低于40 kg/m2、住在离医院1小时内到达的地方、非吸烟状态以及没有糖尿病、心血管疾病和服用类固醇。另外排除阿片类药物耐受、贫血和年龄大于75岁的患者。当选择相对健康的患者时，门诊TJA并发症的发生率似乎与住院TJA相似。然而，这些患者围术期的多个方面尚未得到研究，包括术前用药、医疗合并症的优化、麻醉类型、液体管理、术后镇痛和出院标准。门诊TJA“理想”的围手术期方案尚不清楚。几项回顾性研究和最近的一项国际专家共识比较了TJA使用全麻(GA)和腰麻(SA)的结果，大多数结论是SA降低了并发症的发生率和医疗资源的利用率。但这些研究都没有具体研究有资格成为门诊TJA候选患者的亚组。

本文的目的是结合2位作者（eric S Schwenk & rebecca L Johnson）的看法，在充分依靠已发表证据的基础上，对门诊TJA的首选麻醉方式提供两种不同的观点。

1. eric S Schwenk：SA是门诊TJA的首选麻醉方式

有多项证据表明SA对于门诊TJA患者是有利的。第一，早在20世纪80年代，人们就认识到SA可以减少TJA期间的纤溶量，在SA下接受TJA的患者比GA的患者接受输血治疗的机率更少。显然SA对门诊TJA的患者是有利的，因为出现出血或输血的患者不太可能当日出院；第二，阻碍TJA术后当日出院的最可能因素之一是恶心呕吐。在观察麻醉对术后恶心呕吐(PONV)的影响时，有证据表明SA在降低其发生率方面具有优势。在一项对3922名在GA或SA下行全髋置换术（THA）的患者的回顾性分析中，GA与PONV相关性更高。有meta分析也支持相同的结果；第三，现代门诊TJA路径推荐使用中效局麻药行 SA，以便术后早期下床活动。随着局麻药配方的改进和非甾体类抗炎药广泛用于超前镇痛，对短暂性神经症状(TNS)的关注也会随之减少。最近有证据表明，在全膝关节置换术（TKA）SA麻醉药的选择中，接受甲哌卡因比接受布比卡因的患者活动更早；与布比卡因相比，丙胺卡因用于骨科和泌尿外科手术，患者术后恢复更快。有研究表明，使用利多卡因行SA可用于门诊TJA中，并且没有出现TNS。考虑到利多卡因与TNS的相关性，故利多卡因用于SA还需要更多的研究结果来证实。甲哌卡因用于SA对门诊TJA的患者的恢复是有利的，因此未来的研究应集中于其在门诊TJA中的应用。

最后，SA可减少TJA术后的主要并发症。Perlas等人的报告显示，SA后30天的死亡率和住院时间都减少了。MemtSoudis等人则在一项对50多万名患者进行的全国数据库研究中也报告了类似的发现。因为TJA大多是针对老年人的手术，所以患者普遍担心术后认知功能障碍。最近一项meta分析探讨了这一问题，发现使用GA可能会增加术后早期的认知功能障碍。在eric S Schwenk看来，很显然当SA用于TJA时，患者既感觉不错，也体验到了更好的结果。假设25年后他本人需要做TKA时，他认为短效SA、内收肌管阻滞（ACB）和局部浸润麻醉是个不二选择。

2. rebecca L Johnson：GA是门诊TJA的首选麻醉方式

如果他本人需要行TJA，他希望手术当天为其提供超前口服镇痛、积极的PONV预防，现代靶向静脉麻醉药、外科局部浸润镇痛技术以及物理治疗（PT）。他认为，首先SA失败的发生率可达1%-17%，失败的原因可能包括穿刺不成功、药液滴漏、药物比重或剂量不正确以及患者解剖结构异常等。值得注意的是，SA有明显的禁忌症，与患者拒绝或使用抗凝剂有关。SA的作用时间固定，特别是短效药物可能会增加其在门诊TJA中的使用，但对于效率不高的外科医生来说，这可能是一个缺点。还有其他潜在的问题，比如尿潴留和TNS等。此外，患者经常在SA的同时接受中度甚至深度的镇静，从而使SA真正益处的判断变得模糊。当天出院成功与否与早期行PT密切相关。残留的腰麻效应，包括腰麻诱发的低血压和头晕，以及肢体麻木/运动无力，都会干扰PT的准备。

其次，GA已被证明是SA失败的替代和备选方案。据Stambough等人报道，在他们以GA为麻醉方式的快速康复队列中，超过96%的人在手术后2小时内进行了PT，并在术后第1天出院。Harsten等人在研究两个独立的随机对照试验中，表明TJA中使用全凭静脉GA较SA，术后更早下床运动并且恢复的更好。此外，GA患者比SA患者更希望在之后的手术中使用相同类型的麻醉。对于那些害怕在手术过程中“听到声音”而频繁请求GA的人群来说，这些结果并不意外。再者，与几十年来一直相当稳定的SA实践不同，GA的实施已经发生了重大变化。随着药物制剂(静脉和吸入)的更新、靶控输液、声门上通气装置的使用以及通气设备的更新使得现代GA适用于门诊TJA。此外，SA在减少血栓栓塞事件、出血和输血方面的历史益处可能不再与目前的预防技术相关。由于局限于目前这些研究，现代GA的好处可能还没有得到充分的认识。

最后，关于多模式镇痛、周围神经阻滞和局部浸润镇痛技术如何单独或共同影响麻醉效果和麻醉药物选择的问题尚未得到回答。无论一次麻醉类型如何，随机接受多模式镇痛和罗哌卡因局部浸润镇痛的患者在TKA和THA术后的疼痛控制效果与传统的周围神经阻滞麻醉技术相当。近年来，采用局部浸润镇痛和收肌管阻滞、iPACK阻滞相结合的方法，已有效地控制了TKA术后的疼痛。然而，在接受局部浸润镇痛的TKA患者中，无论患者是否接受附加的周围神经阻滞，都出现了相互矛盾的报道，显示出相似的出院结果。尽管门诊TJA理想的术中麻醉仍然是一个有争议的话题，但GA提供了更早和更可靠的参与PT的机会，并与局部浸润镇痛相结合，比SA能最大限度地增加当天出院的机会。

表1.腰麻和全麻用于门诊TJA的比较

结果

尽管双方都有关于GA和SA用于门诊TJA的令人信服的论点，但是目前无论是在门诊还是在整个TJA人群中，比较这两种麻醉类型的随机对照试验很少。尽管原因尚不清楚，但进行这样一项研究所需的人数和实施使这项任务具有挑战性。每个机构都对GA或SA有偏好和偏见，这也带来了伦理和患者纳入方面的挑战。

未来的研究，无论是随机对照试验还是数据库回顾研究，都应把重点放在围术期中影响出院时间的变量上，包括麻醉类型。现代GA技术和SA中短效局麻药的使用应纳入未来的研究。这些研究应预先确定合适的门诊TJA的患者，最大限度地减少机构偏好和偏见的影响。根据目前的证据，如果使用包含多模式镇痛的快速康复通道，GA和SA都可以促进当日出院，而且根据偏好、资源和可获得的技能，每个机构选择的麻醉方式能更好地发挥其作用。此时，患者的选择可能是成功的获得门诊结果的最重要因素。让我们一起期待比较这一人群特有的麻醉技术的相关研究发表。

骨麻征途的点评：

随着麻醉技术的发展，患者对舒适性要求的提高，我们一直都在寻找最佳的麻醉方式。对于下肢关节置换术，是选择腰麻还是全麻，一直是争论的热点。本文也例举了多项研究结果，但均各有利弊，仍未给出一个明确的结论。众所周知，下肢关节置换术的患者多高龄，心肺功能差，合并症多，腰麻可能对这类病人是个不错的选择。但本文关注的是门诊手术，类似于国内的日间手术。日间手术的患者高龄少，一般情况好，加上ERAS，多模式镇痛等措施的实行，在我院麻醉医生、外科医生和患者都更倾向于选择全麻。实际上，没有最好的麻醉，只有最适合的麻醉，通常需要结合患者自身条件、手术、医疗条件等综合考虑，作出最优选择。我们也期待有更多关于门诊手术围术期方案的研究出现，以指导我们的医疗行为。

编译：孙晓琳、王娜

点评：袁红斌

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）

原文链接：Schwenk Eric S, Johnson Rebecca L, Spinal versus general anesthesia for outpatient joint arthroplasty: can the evidence keep up with the patients?[J] .Reg Anesth Pain Med, 2020, 45: 934-936.