亚专业护理小组——营养小组在降低血液透析患者营养不良发生中的促进作用

2021-04-21 中卫护研院

我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。点击查看

维持性血液透析患者营养不良发生率高达23%-76%[1]，不仅使患者生活质量下降，更重要的是营养不良可引起抵抗力下降，导致反复感染或感染难以控制，甚至出现心功能不全，最终导致死亡率攀升。研究认为，营养不良是血液透析患者治疗中最常见的并发症之一，也是影响患者长期存活和生存质量的重要因素[2]。因此营养管理是血液透析治疗的基础，也是患者自我管理的关键，与药物治疗同等重要。

随着透析病人健康理念的转变，人们对生活质量的要求也日益提高，我科294名维持性血液透析患者2019年营养不良的发生率高达47.6%。怎样降低透析患者营养不良的发生率？医护人员能从哪些方面着手来改善这一现状呢？为此，科室在护士长的带领下，成立了营养小组，希望通过医护共同合作，为透析患者的营养管理保驾护航。学组分别从以下六个方面，对透析患者进行全程、全过程的营养管理。

一、新入透析患者的营养管理

2020年1月-6月我科新入透析患者68人，同时患有贫血及低蛋白血症的患者占78.6%。由于未进入血液透析患者，为减少尿液中蛋白质的排出量，减轻肾脏蛋白质、氨基酸代谢的负担，延缓肾功能减退的速率，延缓进入透析时间，不得不采用低蛋白饮食。同时，由于患者对疾病认知的匮乏以及肌酐升高所带来的胃肠道反应，病人食欲减退，因此多发生营养不良的状况。针对这一情况，我们营养小组由专人负责采集所有新入透析患者的营养化验指标，固定三名护理人员，负责新入患者的饮食管理，为首次透析患者发放营养宣教手册，为病人答疑解惑，患者前三次透析治疗时，均有护理人员对其进行营养宣教，同时帮助病人学习及制定合理的饮食方案。

二、37度健康管理服务

科室在开展优质护理服务的基础上，根据科室特点，重视透析患者的营养和康复，科室打造37度的“一科一品”服务措施。针对营养方面，科室将透析初期（透析时间＜6个月），HCG＜100g/L，ALB＜35g/L的患者纳入营养小组重点管理目标人群。由营养学组成员进行定时（每周三次）、定人（同一护士）一对一健康管理和床边个体化营养宣教。主要内容包括每日蛋白质、热量、钠、脂肪等摄人量，优质蛋白饮食，饮食原则的掌握等^[3]。一个月强化宣教后，指导患者进行三日饮食日记的记录，饮食日记是将饮食管理落实到实处的关键，科室通过鼓励患者记录饮食日记，能清楚的看到患者吃了什么，喝了什么，并且知道吃了多少，喝了多少，可以及时调整患者的饮食计划^[4]，然后对患者的三日饮食日记进行分析，营养小组责任护士负责制定透析食谱，提供给患者参考。第二个月，再由专职营养护士在患者每次透析治疗时，询问透析间期饮食情况，是否按照透析食谱进行进食，并对营养缺失情况，进行有针对性营养宣教。第三个月，为患者进行HCG、ALB化验检测，查看患者营养不良的改善情况。

三、每月举办营养课堂

科室从2016年开始，坚持每月举办营养课堂，邀请透析患者及家属积极参与，由营养学组医护成员为病人提供透析营养知识的宣教，并积极邀请医院营养科老师来为我们授课指导。

四、根据透析患者饮食原则制作科室营养量表

随着透析技术的不断发展，病人的生存时间得以延长，若想更好地提高生活质量，日常生活就要做到三补四控，三补即是补充足够的蛋白质、热量以及维生素，在透析治疗过程中，一些营养物质会出现丢失情况，所以要及时补充复合维生素及矿物质等。四控即是控钾、控磷、控水、控盐。根据日常饮食习惯，我们制定了常见食物的成分量表，并提供给病人相关饮食参考。

五、医护管理一体化

根据长期透析病人的数量，透析治疗年限，科室将医生及营养小组成员分组，共同对维持性血液透析患者进行管理。医生每月对分管患者化验结果进行汇总、分析以及反馈，让每位护理人员对自己分管患者的病情以及存在的问题一目了然。护士根据病人的并发症情况进行有针对性的饮食宣教。例如，所管病人出现高磷血症，就要指导病人低磷饮食，并结合病人蛋白以及热量需求，合理采用低磷优质蛋白饮食。对于存在严重并发症，宣教后未改善的患者给予三日饮食日记和一对一饮食指导，并将三日饮食日记分析结果反馈给医生，结合病人的实际情况，由分管医生决定是否需要药物干预及透析方案的调整。医护一体化管理是医生和护士之间的一种可靠的合作过程，医护双方都能认可并接受各自的行为和责任范围，能保护双方的利益和有共同实现的目标，同时医护之间有分工，有密切联系和信息交换，相互协作，补充和促进，而非单纯的医护共同工作^[5]，同时，患者及家属紧密配合，所谓知己知彼，百战百胜，想要改善自身营养状况，改善疾病预后，患者必须要学会自我管理，提高自身的依从性。构建医、护、患三位一体的崭新工作格局，提高透析患者生存质量。

六、互动式提问验收学习效果

根据患者接受能力和文化程度的不同采用集体指导和一对一指导相结合的方法，发放健康宣教资料，每月举办营养讲堂，播放营养相关视频，科室公众号及医患微信群不定时推送相关营养知识及烹调去钾、去磷、控水等小技巧，科室固定三名护士每月对全科病人进行提问式抽查，分析患者掌握营养管理知识的情况及落实率。营养小组根据抽查结果进行统计及分析，针对患者薄弱环节重点教育学习，帮助患者增强健康意识，纠正不良的饮食习惯。互动式提问的方式，提高了患者学习的积极性，使患者在互动中得到实实在在的收获^［6-7］。

在科室成立营养小组以来，小组成员为透析患者营养管理做了大量工作，分别从集中宣教、一对一床边宣教、饮食日记的记录与反馈、统计透析患者营养知识知晓率的方面对患者进行全面管理。在大家的共同努力下，2020年6月-12月，科室维持性血液透析患者营养不良发生率降至35.4%，透析初期患者营养达标率高达73.6%。亚专业护理小组的建设，大大改善了患者的营养状况，提高了患者的满意度，调动了护理人员的主动参与科室管理的积极性。

郑州人民医院血液净化室

(郝银银王柠)

参考文献

［1］黄海英，张永芳 . 维持性血液透析患者蛋白质-能量消耗护理干预研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2019，20（2）:165-167.
［2］舒亮辉，朝亚.综合营养评估法在维持性透析患者中的临床运用进展[J].中国血液净化，2020,19（2）:130-133.

［3］李龙倜，余可斐，邵亚，等．慢性肾脏病患者饮食管理体验的质性研究[J]，护理学杂志，2018，33(23)：87-89．

［4］李霞.饮食日记在控制维持性血液透析患者高磷血症中的应用 [J].齐鲁护理杂志，2014，20(7):47-48.

［5］罗熹.医护一体化模式在神经外科的应用搜索[J].当代医学，2016，41(19):12-18.

［6］张玲平，张摇杨.互动式健康教育路径在产科优质护理服务中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18(36):137-138.

［7］毕娜，王建，荣焦，等.递进互动式健康教育对脑卒中后鼻饲患者家庭照护水平的影响[J].中华现代护理杂志，2012，18(26): 314-317.